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第一篇 工伤事故认定申请书
《工伤事故报告(申请前报案)》
工伤事故报告
报告人姓名 单位报告口 个人报告口
1、 企业名称 营业执照住所地
邮政编码 联系电话
2、 受伤职工名称 性别 证件号码
现居住地址
邮政编码 联系电话
3、有无签订劳动合同( )有无参加工伤保险( )
员工社保号 单位社保号
4、发生事故时间 年 月 日(星期 ) 时 分
5、事故地点
6、事发经过(时间、地点、经过、送院)
7、医院诊断结果
8、在场见证人员名称
9、报告人现有资料
口1 .《 工伤认定申请表》 份 。
口2 .劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。
口3 .医疗机构出具的受伤后诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。 口4 .工伤事故报告内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。
口5 .受伤者的身份证复印件。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。
口6 .用人单位注册登记资料。
口7 .受伤时在场工友的证明及其身份证复印件。
口8 .委托代理的,提交委托书、代理人身份证明。
口9 .因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明
口10 .上下班途中受到机动车事故伤害的,提交① 公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。② 路线图(标明住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③ 住所地户口簿或居住地证明。④ 驾驶证、行驶证。⑤ 考勤表。
口11 .因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
口12 .在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。
口13 .属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。 口14 .属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《 革命伤残军人证》 及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
口15 .
口16 .
报告日期 年 月 日
第二篇 工伤事故认定申请书
《工伤单位申请报告》
单位工伤认定申请书
申请人xxx有限公司,住所xxx。联系人xxx,联系电话区号 被申请人(受伤害职工)xxx,女,1989年x月x日出生,汉族,住址xxx,身份证号
码xxx,是xx有限公司xx车间xx岗位操作工,联系电话xxx。 请求事项
请求依法认定被申请人xxx在2013年x月x日右手拇指压伤为工伤。 事实与理由
被申请人xxx是xxx有限公司职工,于2009年x月x日进入公司,在xx车间操作工岗
位工作。在2013年x月x日上晚班22时左右,因dpb-250fs铝塑机压力大异常滑动未停止
到有效位置,造成申请人xxx右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严
重伤害。申请人受伤后,在xx省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费xxx
元。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向xx省人力资源
和社会保障厅对被申请人xxx右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为
工伤。 此致
xx省人力资源和社会保障厅
附1、《工伤认定申请书》2份
2、劳动合同书及身份证复印件各1份
3、疾病诊断证明书1份(需要加盖医院疾病证明专用章)
4、病历复印件1份
5、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份
6、xxx(证人)书面证明及身份证复印件各1份
7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份 申请人xxx有限公司
二○一三年xx月xx日篇二单 位 工 伤 申 请 书
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