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附件3
辽宁省实施卓越绩效模式先进企业
申报表
企业名称 （加盖公章）
所属行业
所于地区
推荐机关 （加盖公章）
填表日期年月日
填报说明：
1、辽宁省实施卓越绩效模式先进企业申报材料由申报表(附件3)、卓越绩效模式自我评价表(附件4)、卓越绩效模式自我评价打分表(附件5)、证实性材料组成。
2、申报表内容按表格项目结合实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”。如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。
3、自我评价表由企业根据实际情况于相应的“□”内打“√”且于“ ”上做简单说明，回答相应问题。
4、打分表中“□”里的数字代表相应的分值，企业于完成自我评价表的基础上，根据所处的水平选择对应的分数，将各部分分数相加后填到总分处。
5、证实性材料是企业合法运营的证实，产品、质量管理体系、环境管理体系、职业安全卫生体系认证注册（如已获认证）证书复印件，三废治理达标证实、用户满意调查方案，近三年获得省、部级之上名牌产品或用户满意产品、部门和地区质量管理先进企业等荣誉的证实，申报企业自认为仍应提供的其它证实性材料等。
6、推荐意见由推荐单位认真填写且加盖公章。
7、为便于联系，请于申报表第二页的“联系方式”中详细写明联系部门、联系人等信息。
基本情况（壹）
企业名称：
通讯地址： 邮编：
法人代表姓名： 电话：
最高管理者姓名和职务： 电话：
质量管理机构名称： 负责人：
电话： 传真：
企业成立日期： 工商注册号：
经济类型： 企业所属行业：
企业规模：□大型□中型□小型
职工总数： 管理人员：
质量管理人员： 设计人员：
主要产品：
注:1经济类型指国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳台资、外商投资企业等。详见国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》。
2企业规模划分详见国家统计局2003年颁发的《中小企业标准暂行规定》。
3企业所属行业详见国家统计局行业分类标准。
基本情况（二）
体系认证情况：
质量管理体系□建立且实施质量管理体系，但未认证注册。
□已获认证注册。认证时间
环境管理体系□建立且实施环境管理体系，但未认证注册。
□已获认证注册。认证时间
职业安全卫生管理体系
□建立且实施职业安全卫生管理体系，但未认证注册。
□已获认证注册。认证时间
注:体系认证情况于选定项前“□”内划“√”。
联系方式
联系部门： 联系人：
地址： 邮编：
电话： 手机：
传真：
主要经济效益、安全指标
序号
项目
单位
年
年
年
行业平均水平
行业最佳水平
本企业名次
1
资产总额
万元
—
—
2
主营业务收入
万元
3
投资收益
万元
4
营业外收入
万元
5
利润总额
万元
6
销售额
万元
7
创汇总额
万美元
8
总资产贡献率
％
9
资本保值增值率
％
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