美国重型颅脑损伤诊治指南PPT参考幻灯片.ppt

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脑血流量和脑氧的进阶监测技术包括:经颅多普勒TCD/双功能超声、颈静脉球氧含量差AVDO2和局部组织氧测量。 颈静脉球监测AVDO2,作为患者治疗决策的信息源,可降低死亡率并且改善损伤后3个月和6个月的患者预后。 3、进阶脑监测 * 1、血压 2、颅内压 3、脑灌注压 4、进阶脑监测 阈值 * 对于年龄介于50-69岁患者间维持SBP>100mmHg,对于年龄介于15-49岁或>70岁患者中维持SBP>110mmHg或者更高,可降低死亡率并改善预后 1、血压 * ICP是指颅腔内的压力,受到颅腔内容物的影响,主要有脑组织、血流和脑脊液,颅内容积是恒定的,颅内任一成分的增加都有可能导致ICP的升高。 当ICP超过22mmHg时应给予积极治疗,ICP高于该水平会显著增加死亡率。 治疗决策应该综合考虑ICP数值、临床检查和头颅CT表现。 2、颅内压阈值 * CPP是指平均动脉压与ICP的差值,只有知道ICP才能计算CPP,这也是决定是否放置ICP监测时需要考虑的因素。 为了增加存活率和改善结局,推荐的CPP目标值介于60-70mmHg之间。60或70mmHg是否为脑灌注压最佳极小阈值尚不清楚,可能取决于患者的自身调节功能。 避免使用液体疗法和升压药维持CPP>70mmHg的激进做法,这可能会增加成人呼吸衰竭的风险。 3、脑灌注阈值 * 重型TBI的治疗目标是在脑创伤后脑肿胀和其他异常生理过程中,使向脑组织输注营养得到充分保证。为了达到可能的最大程度,监测脑代谢物是唯一肯定的方法,可以提示氧化代谢需求是否得到满足。 避免颈静脉饱和度<50%可能是减少死亡率和改善结局的阈值。 4、进阶脑监测阈值 * 颅脑损伤重症治疗的指导原则 : ② 监测能反映继发性脑损伤的生理指标并迅速予以干预;抓紧颅内血肿、开放性脑损伤、急性脑水肿、颅内压增高与脑受压的救治,打断颅脑损伤后继发性病理改变的导致脑缺血、缺氧、颅内压增高与脑疝等恶性循环,才能为脑损伤恢复创造良好的内环境。   ① 迅速恢复和稳定患者的心肺功能;主要针对急性呼吸、循环障碍、休克的复苏。 * 一旦有手术指征,应急诊手术。因为颅内压持续增高,引起脑受压是极其危险的因素。危害性在于使灌注压不断降低,颅内压增高至60mmHg-80mmHg以上,脑灌注压降至20mmHg- 10mmHg以下,脑循环接近停止。这时,不仅脑疝使脑干缺血坏死,而且全脑神经元、胶质细胞、内皮细胞都坏死、溶消。任何治疗都不能使这种危境逆转。 在CT问世时代以前,只要有颅内血肿,都需要手术,现在情况有所改变,并不是所有的颅内血肿都需要手术治疗。 * 1、手术指征: 意识障碍程度进行性加深; 颅内压增高症状明显,头痛、呕吐、血压升高、脉搏变慢或颅内压监测在270mmH20以上; CT检查血肿较大(幕上>40ml,幕下>10ml),或血肿虽不大但中线结构移位明显(移位>1cm)、脑室或脑池受压明显; 在非手术治疗过程中病情恶化者; * 应特别注意意识的改变,颞叶血肿因易导致小脑幕切迹疝,手术指征应放宽,硬脑膜外血肿因不易吸收,也应放宽手术指征,如果颅内几处血肿,应加起来计算血肿总量。 * 2.暂不手术的指征为: ① 无意识障碍或颅内压增高症状; ② 幕上<30ml,幕下<10ml的血肿; ③ 中线移位<3mm,基底池无受压。在非手术治疗的过程中应密切观察病情变化; * 3、两侧瞳孔散大者是否手术: (1)对于硬膜外血肿尽快手术; (2)对于硬膜下血肿、脑内血肿,双侧瞳孔散大者,是否手术, 有不同意见,有人提出应根据双瞳散大的时间、速度、损伤性质,及年龄等方面综合判断是否手术。 * ①、双瞳散大时间:根据实验研究结果,双瞳散大持续40分钟接近意识不可恢复的时限,持续3小时是呼吸功能接近不可逆时间。因此我们认为双瞳散大超过90分钟者不宜手术。 一般认为: ②、双侧瞳孔散大速度:受伤至双瞳散大时间越短预后越差。以脑挫裂伤为主,半小时内双瞳散大者不宜手术。伤后60分钟双瞳散大或以单侧脑挫裂伤为主的应及时手术 * ③、广泛脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血、所致的双瞳散大周固定脱水药治疗无效者不宜手术。单纯颅内血肿、硬膜下积液、单侧脑挫裂伤应及时手术。 ④、年龄 死亡率随年龄增加而增加,大于70岁老年人双瞳散大时不宜手术。 * 颅脑外伤液体疗法的进展: 近年来颅脑外伤的液体疗法有了很大进展。20年前极大多数神经外科医师认为颅脑外伤伴发脑水肿与颅内高压,所以认为限制液体与钠的入量是“标准的液体疗法”,然而近10 ~ 20年来已经改变了这种观点,则认为颅脑外伤患者在应用脱水剂时不应限制液体与钠入量,否则可导致低血压,脑灌注压降低,因脑缺血缺

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