急诊内科病历书写范文.docVIP

　　 　　第一篇 急诊内科病历书写范文 　　《急诊留观病历范文》 　　急诊记录 　　姓名王× 性别男 年龄35岁 门诊号××× 主 诉间断发作性上腹痛8年，呕血、黑便6小时。 　　简要病史呕吐3次，解黑便1次，总量约800ml，伴头晕，心悸。既往无呕吐 　　及黑便病史，无慢性肝病病史。曾行胃镜检查，诊断为“十二指肠球部溃疡”。 　　体格检查体温34 ℃ 脉搏100 次/分 血压110/70 mmHg。神志清楚， 　　发育正常，胸廓对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿音及哮鸣音。心浊音界不扩大，心率100次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听震区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音活跃。双下肢无凹陷性水肿。腱反射正常，未引出病理反射。 　　辅助检查 　　处理 初步诊断 　　1、急诊观察室留观。 1、十二指肠球部溃疡并出血 　　2、测血压、脉搏 4小时一次。 2、消化道肿瘤待排 3、5%葡萄糖1000ml 静脉滴注 　　4、5%葡萄糖盐水1000ml 静脉滴注 　　5、奥美拉唑40mg 静脉滴注 每日2次 　　6、止血敏0.5g 静脉滴注 每日3次 　　7、止血芳酸0.1 g 静脉滴注 每日3次 　　8、凝血酶2000U 口服 每日3次 　　9、申请急诊电子胃镜检查 　　薛×× 　　急诊记录 　　姓名张× 性别男 年龄45岁 门诊号××× 主 诉高处坠地伤及头部致意识不清，左耳流血40分钟。 　　简要病史40分钟前工作干活时从2楼米高处摔下，后枕部着地，当时即出现 　　昏迷及左耳流血，由120急救车送来，途中呕吐2次，为胃内容物。伤后持续昏迷，未再清醒，无抽搐发作。 　　体格检查呼吸15次/分 脉搏60次/分 血压160/100 mmHg。深 　　昏迷，强刺激无反应。后枕部有头皮擦伤，左耳流血，其他无特殊。颈软，凯尔尼格征阴性，胸部心、肺及腹无特殊。脊柱无畸形，四肢无明显骨折。 　　神经系统左侧瞳孔散大0.5cm，对光反射消失。右侧瞳孔直径0.4cm，对光反 　　射减弱。角膜反射及咳嗽反射消失。其他脑神经无法检查。右侧肢体肌张力高，腱反射较左侧亢进，右侧巴彬斯基征（＋），腹壁及提皋发射不能引出。 　　辅助检查 　　处理 初步诊断 　　1、头颅正侧位X线片（床旁） 1、颅脑外伤，特重型 　　2、急查血常规及出血时间、凝血时间 2、左侧颅内血肿 　　3、急查头部CT 3、颅底骨折（左中颅窝） 　　4、剃光头 4、头皮裂伤（右枕） 　　5、配血800ml 5、头皮擦伤（左前额） 　　6、与家属交代病情，准备行急诊开颅探查 　　颅内血肿清除术。 　　薛×× 　　第二篇 急诊内科病历书写范文 　　《各科病历书写范文(完整版)》 　　第五节 心脏内科病历 -呼吸内科病历内容及书写要求 　　心血管疾病的病历除按一般病历要求外，尚有下列一些注意点 　　（一）病史 先天性心脏病者当询明首次出现的症状及年龄，如发绀见于出生时或出生后数天者提示为大血管错位，如到青、中年才出现者则提示房间隔缺损艾森曼格（Eisenmenger）综合征。冠心病者心绞痛常是回忆性的症状，实际上不是疼痛，而主要是压闷或绞窄感，应细致询明发作的时间、部位、性质、放射部位、诱因（常在活动量大或情绪激动等情况下发生）、持续时间、发作频率、缓解方法、药物疗效等。心肌炎者当询明病前数周的呼吸道、肠道感染病史。高血压者要询明发现日期、诱因、何时出现血压最高值，平素血压值，能否降至正常，药物疗效及病情进展情况，尤其要注意最近应用洋地黄、利尿剂、抗心律失常药物的情况，并应注意探询其毒性反应及注意有无低钾倾向。慢性病史要询问其发展规律。有的病人往往有某些体征而习惯于心悸、气短、乏力等轻度症状，缺少主诉。有的似乎非循环系统的症状，如呼吸困难、食欲不振、尿少、乏力等，实则与心功能不全有关，均应记载。这些都对病情的判断、分期或心功能的分级有重要价值。凡过去作过的检查，也应尽可能将确切的结果择要在病史中介绍。 　　（二）体格检查 要有全局观点进行系统检查，切不可只注意心血管方面的体征而忽视全