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内科护理学病例分析报告题(1).pdf 8页

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实用标准文档 内 科 护 理 学 病 例 分 析 题 1. 女, 49 岁,高热 3 天伴咽痛寒战,咳嗽,咳黄痰,体温 39℃,入院确诊为急性白血病,请写出该患者存在的体温过高护理诊断 的预期目标、护理措施及评价。 护理诊断: 体温过高:与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关 护理目标: 1) 发热引起心身反应减轻至消失 2 ) 体温下降至正常 3) 能说出发热的原因及学会物理降温方法 护理措施: 1) 病情观察 2 ) 保持情绪稳定及舒适体位 3) 保持病室清洁 4 ) 保持皮肤、口腔卫生 5) 饮食 6) 寒战和大量出汗的护理 7) 降温护理 8) 有关检查的护理 9) 药物护理 10) 出院指导 评价: 病人主动述说发热原因,会操作物理降温 体温降为正常,发热引起心身不适已消失 2. 患者男, 18 岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近 3 天加重入院,经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:心、肺(—) ,腹部 文案大全 实用标准文档 膨隆、腹壁水肿,移动性浊音( + ),腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。 护理诊断: 体液过多:与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关 有感染的危险:与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关 知识缺乏:缺乏疾病防治知识 潜在并发症:血栓栓塞 护理措施: (1)监测病情: 1)评估病人水肿情况,定期测体重、腹围,记录 24 小时出入量。 2 )监测病人生命体征,注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。 3)定期抽血,监测电解质情况。 (2 )饮食护理 1)给优质正常量蛋白饮食,保证食物热量供应。 2 )控制入量,量出为入。入量以前一日尿量 +500 毫升为宜。 3)限制钠盐摄入,摄入量应根据病人电解质情况调整。 (3 )预防褥疮护理:卧床病人要勤翻身,注意受压部位皮肤;促进局部血液循环;保持床单位干燥、整洁,无渣屑;密切观察有无褥疮 发生。 (4 )药物护理 遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等,观察药物疗效及不良反应。 (5 )预防并发症 注意病室环境清洁,加强口腔及皮肤护理,预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现;注意有无血栓栓塞表现,发现异 常及时报告医生处理。 (6 )健康教育:尊医嘱用药,定期复诊;坚持饮食计划,保持愉快情绪;积极预防感染,学会自我监测病情变化,发现异常及时就医。 3.男.66 岁 , 因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室 . 病人躁动不安 , 面色苍白 , 呼吸急促 . 以往有冠心病病史 12 年 . 入院后立即进行心电 文案大全 实用标准文档 图检查 , 发现病理性 Q波 ,ST 段抬高 . 血清心肌酶含量也异常增高 . 你认为病人最可能的医疗诊断是什么 ?此时最重要的护理诊断是什么 ?列 出相应的护理措施 . 医疗诊断:急性心肌梗死 最重要的护理诊断: 疼痛:与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关 护理措施: (1)绝对卧床休息 (2 )吸氧 (3 )心电监护 (4 )陪伴安慰病人,缓解焦虑情绪 (5 )遵医嘱使用镇静止痛(吗啡、杜冷丁) 、扩血管(硝酸甘油、消心痛等) 、抗凝药物(肝素、阿斯匹林等) (6 )密切观察病情变化,发现危险心律失常及并发症及时通知医生处理。 (7 )预防便秘,可用缓泻药。 (8 )遵医嘱配合溶栓、 PTCA等治疗。 (9 )低热量流质饮食,避免过饱。 4 .患者女性 ,48 岁 , 患有风湿性心脏病 14 年 . 两周前曾发生上呼吸道感染 , 之后心慌 , 乏力 , 气短逐渐加重 , 日常生活活动即引起呼吸困难, 并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病,左心功能不全。请写出该病人的主要护理诊断,并列出相应的护理措施。 护理诊断: 气体交换受损:与肺淤血影响气体交换有关 护理措施: (1)嘱病人卧床休息,取半坐卧位,协助生活护理。 (2 )氧气吸入 (3 )遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物,观察药物疗效及不良反应。 (4 )给高蛋白、高维生素、适当热量,易消化饮食,避免进食易产气食物,如豆类、萝卜等。 文案大全 实用标准文档 (5 )教病人有效咳嗽,保持呼吸道通畅。 (6 )密切观察病情变化,注意用药、用

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