眶内肿瘤摘除术临床治疗技术操作规范.doc

眶内肿瘤摘除术临床治疗技术操作规范 一、前路开眶术 【适应证】 1.良性肿物 眼眶前1/2部位良性肿瘤、囊肿和血管畸形等。 2.恶性肿物 作为恶性肿瘤综合疗法的一部分，也可采用肿物局部摘除。 【禁忌证】 1.深部肿物 眼眶后1/2肿物。 2.恶性肿瘤 对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤。 【术前准备】 1.剃眉毛。 2.画切口线。 【麻醉】 1.成人局部麻醉。 2.儿童全身麻醉。 【操作方法及程序】 以泪腺良性肿瘤为例。 1.皮肤切口 沿眶外上缘做弧形皮肤切口，长度应大于肿瘤最大径，向深层分离骨膜。 2.切开眶隔 分离骨膜表面脂肪，暴露眶隔起始点，自此切开眶隔，长度应大于皮肤切口。 3.去除肿瘤 探查并分离肿瘤，用肿瘤匙将肿瘤去除。如肿瘤较大，娩出困难，适量去除眶缘骨骼，扩大出路。肿瘤与骨膜粘连密切，不可强行分离眶面，应将肿瘤与骨膜一同去除。如肿瘤较小，也可不切开眶隔，而沿眶缘切开骨膜，并向眶内分离，邻近肿瘤纵行切开骨膜，娩出肿瘤。 4.缝合 按层缝合眶隔、皮下组织及皮肤，加压包扎。 【术后处理】 I.隔日换药。 2.术后7d拆线。 【注意事项】 1.选择手术进路 泪腺良性多形性腺瘤的摘除，应根据肿瘤大小选择手术进路，如已达到眼眶后1/2，则应采用外侧进路。 2.保持包膜完整 包膜破裂，易引起肿瘤复发，分离及娩出肿瘤时，切勿压挤，也不用组织钳夹取，以免撕破包膜。 二、外侧开眶术 【适应证】 1.眶后部肿瘤 眼球以后的良性肿瘤，特别是肌锥内肿瘤。 2.较大的泪腺良性肿瘤 超过眶1/2的泪腺良性多形性腺瘤。 3.眶后部异物 眼球后极部以后的金属和非金属异物摘除。 【禁忌证】 I.进入视神经管内的肿瘤 如视神经鞘脑膜瘤，已向视神经管内蔓延者。 2.蔓延至颅内的肿瘤 眶内肿瘤已经眶上裂或视神经管蔓延至颅内。 【术前准备】 1.术前1d清洁术眼及眶周皮肤。剃除毛发，范围为同侧眉弓上方20mm的颞侧头发，至耳郭以上。 2.术前1d晚上口服镇静药及抗菌药物。 【麻醉】 全身麻醉。对血管丰富的肿瘤，并采用控制性低血压。 【操作方法及程序】 1.皮肤切口 自外眦角向耳屏方向水平切开，切口长2.5-3cm，向深层分离至骨膜及颞筋膜，并向上、下分离，至眶上、下缘水平。 2.切开骨膜 用自动牵张器撑开切口，分离骨膜表面软组织，工字形切开骨膜，上至额颧缝以上，下至颧弓上缘水平，从骨表面分离骨膜至眶后1/3。 3.骨瓣形成 在骨膜分离的上、下端水平，锯开眶外壁，向外压迫，使眶外壁后端断裂，将骨瓣向外推移，或将骨瓣取出，暴露眶内骨膜。 4.切开眶内骨膜 眶内骨膜缘做两个标记缝线，在两线之间纵行切开骨膜。 5.娩出肿瘤 用手指探查，确定肿瘤位置及范围，自外直肌上或下缘分开肌间隔及脂肪，暴露肿瘤，沿肿瘤表面分离，并娩出肿瘤，用手指压迫止血。 6.缝合 缝合眶内骨膜，骨瓣复位，用眼耳胶或钛板固定，缝合表面骨膜、皮下组织及皮肤，缝合睑裂。必要时伤口内放置引流管。 【术后处理】 1.单眼包扎。 2.隔日换药。术后48h去除引流管。 3.术后7d拆线。 4.术后注意观察视力的改变。 5.减低眶内压，如抬高头位可减轻水肿。应用糖皮质激素，必要时进行静脉滴注20%的甘露醇。 6.应用抗菌药物，预防感染。 【注意事项】 1.皮肤切口 本法是标准的Krolein-Berke术式，采用水平皮肤切口，但不宜过长，超过3.5cm可能损伤面神经。根据肿瘤位置，也可选择S形切口、下睑睫毛下皮肤切口;为了避免颜面部瘢痕形成，也可做发际内的冠状切口。 2.预防视力丧失 眶内肿瘤摘除最严重的并发症是视力意外丧失。在眶尖部分离，不要紧贴视神经下面，以免损伤视网膜中央动脉。为暴露眶尖部，不要将视神经置于拉钩和眶壁之间，避免压挤视神经，引起视力丧失。 3.保护眼外肌 外直肌位于眶外侧，恰在外侧进路术野内，剪开眶内骨膜和分离脂肪时，勿损伤该肌肉。切开皮肤之前，预置肌健缝线，必要时牵拉，可辨认外直肌的位置，在操作过程中不要暴露该眼外肌，以免损伤肌肉鞘膜。 4. 眶内异物摘除 眶内异物一般位于脂肪内，常随牵拉而移位，眼眶切开后，先用手指探查，将异物固定在手和眶壁之间，然后再去除。 5.眶内止血 分离过程中或肿瘤切除后常有出血，眶外出血可用血管钳或电凝止血;眶内出血多采用