蔡冬笋脑梗塞.docVIP

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蔡冬笋脑梗塞 ———————————————————————————————— 作者: ———————————————————————————————— 日期: 华安县沙建卫生院 病 历 记 录   (一) 姓 名:蔡冬笋 科别:内科   床号:   住院号数: 住 院 病 历 姓 名: 蔡冬笋     住    址: 沙建官古        性 别: 女         工 作 单 位: 无       年 龄: 83          入 院 日 期:2011年2月23日9:00    职 业: 务农       记 录 时 间:2011年2月23日9:10   民 族:汉族           病史邹述者 :患者本人     婚 姻:已婚        可 靠 程 度:可靠         籍 贯:华安        过 敏 史:未发现          主 诉:右侧肢体无力20余天。 现病史:缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力,不能独立行走,伴构语不能,口角口内斜,感头晕,头痛、无呕吐,无视物旋转、视物模糊,无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁,无胸闷、心悸等伴随症状,发病后于未予及时治疗,发病5天后到外院诊治具体欠详。之后又到市医院行CT示脑梗塞,未予治疗而求诊我院,门诊拟“脑梗塞”收入住院。此次发病以来,患者神志清楚,睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显减轻。 既往史:素健。否认“高血压、糖尿病”等病史;否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史,无食物及药物过敏史,无外伤、手术及输血史,预防接种史不详。 个人史:出生居住于原籍,无疫区、疫水接触史,无毒物及放射性物质长期接触史,无烟酒等嗜好,已闭经。 婚育史:已婚,爱人身体健康,子女均健康。 家族史:父母已故,死因不详。否认“高血压、糖尿病、癫痫”等病家族史。 体  格   检 查 T:36.6℃    P:80次/分    R:20次/分    BP:120/70 mm 神志清楚,形体消瘦,营养中等,自主体位,构语不能,检查合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点。耳前、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,眼球无突出,眼睑无浮肿,结膜无苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径约0.25cm,对光反射存在,无眼震,视力正常。耳廓无畸形,耳道无脓性分泌物,乳突无压痛,听力正常。左侧鼻唇沟略浅,鼻翼无煽动,鼻中隔无偏曲,鼻腔无脓血性分泌物,副鼻窦无压痛。口唇无紫绀,口腔粘膜无破溃,伸舌向左,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,软腭运动正常。颈静脉无充盈,颈动脉无异常搏动,颈部软,气管居中,甲状腺无肿大,无血管杂音。胸廓无畸形,胸壁静脉无曲张,。呼吸平顺,呼吸运动度对称,无胸膜摩擦感,双肺叩诊清音,呼吸音清,双肺未闻及干、湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于左锁骨中线内0.5cm第五肋间,无抬举样搏动及震颤,心浊音界无明显扩大,HR80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。脉律齐,无水冲脉及交替脉,无周围血管征。腹平坦,腹壁静脉无曲张,无胃肠型及蠕动波。腹肌软,全腹无压痛、反跳痛,墨菲氏征(-),肝脾肋下未触及,双肋腰点及双输尿管点无压痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,无移动性浊音,肠鸣音4次/分,无振水音及气过水音。肛门及外生殖器未检查。脊柱呈生理性弯曲,活动无受限。关节无畸形,无杵状(指)趾,双下肢无浮肿。右侧肢体肌力0级,左侧肢体肌力尚正常,右侧巴氏征(+)。 实验室及器械检查:市医颅脑CT示:脑梗塞。              出院诊断:脑梗塞           初步诊断:脑梗塞                 记录者:郑龙海 华安县沙建卫生院 病历记录 2011 患者蔡冬笋,女83岁,以“右侧肢体无力20余天。”为诉入院,缘于入院10天前开始突发右侧肢体无力,不能独立行走,伴构语不能,口角口内斜,感头晕,头痛、无呕吐,无视物旋转、视物模糊,无肢体抽搐、意识丧失、二便失禁,无胸闷、心悸等伴随症状,发病后于未予及时治疗,发病5天后到外院诊治具体欠详。之后又到市医院行CT示脑梗塞,未予治疗而求诊我院,门诊拟“脑梗塞”收入住院。此次发病以来,患者神志清楚,睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显减轻。入院查体:T:36.6℃P:80次/分R:20次/分BP:120/70 mmHg神志清楚,形体消瘦,自主体位,构

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