教学教案跌倒护理不良事件案列分析.ppt

LOGO LOGO 跌倒护理不良事件案例分析 患者，男，85岁，于2014年03月07日因反复心悸胸闷10年，再发伴喘息1天门诊入院，长期药物控制。 入院时护士评估：患者生活部分需要协助，存在跌倒、坠床的风险，已落实相关入院告知。 病人基本情况介绍 事件发生回顾 意外皮肤划伤：出现5cm弧形皮肤裂口 初步诊断(前三位) 慢性阻塞性肺疾病 原发性高血压 冠心病 病人基本情况介绍 该事件造成患者的痛苦，家属的负担，并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨，造成了一定的不良影响。 事件经过 患者于2014年3月13日19：54分自行到卫生间洗脸时，左手背不小心撞到洗脸盆边，因皮肤较薄，出现5cm弧形皮肤裂口。患者自行回到床边并告知家属，呼叫器呼叫后护士到病房一看，给予纱布块按压止血并立即报告值班医生，询问有无其它部位的损伤并进行评估，给予患者心理安慰。请外科医生会诊，给以清创缝合。嘱其安心卧床休息，再次告知家属相关安全注意事项，变更体位时动作应缓慢，护士加强巡视，家属加强陪护，如发现其他症状及时通知医生积极处理。 护士长调查 当班护士已经做过相关宣教，病人及家属示理解并签字，但未引起足够重视，事情发生时晚班护士在给其它患者做基础护理、夜班护士正在巡视其他病房。 整改措施 该事件发生后，及时上报，及时对患者进行救治、安慰，组织全科人员分析原因，并以此为训，灌注多方面安全知识，让科内所有护士对这起时间足够重视，加强自我保护意识，多巡视病房，做好相关安全告知，避免不必要的医疗纠纷发生；要求上班当事人对此事件进行反省、思考，并作出书面报告，以此为教训，提升安全意识。 病人因素 家属因素 环境因素 护士因素 高龄 认知能力差 身体虚弱脑 梗死后遗症 脸盆放置不到位 不够重视 光线不足 物品放置不合理 标识有效性差 人员少 安全告知不够 主动服务意识不强 意外皮肤 划伤 护士长调查 护理及其他原因 原因分析 针对干疗科的特点，抓好病区安全管理。 科室针对此事件提出了各级护理人员针对预防护理风险的措施， 提出具体防范预案并要求做好患者及家属的告知,履行签字程序， 家属和患者按照告知的内容注意自己的举止行为，了解患者的 思想动态，从而保证患者的安全。 组织学习卫生厅2010年颁发的防老年人跌倒技术指南，制定 并学习相关跌倒应急流程及规范。 护士长利用护理行政查房、公休座谈会，与患者沟通并对责任 护士的安全告知进行考核，与绩效挂钩；针对特殊、敏感、病 重或存在高危护理风险的患者进行每月至少一次整体护理查房 以便保证患者安全。 1 2 3 4 1、护理风险管理不到位 整改措施 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项“因医疗 行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因 果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，医疗机构应当就其提供的医 疗环境与患者的损害不存在因果关系提供举证责任。否则，医疗机构将 承担赔偿责任。 医疗机构对患者负有安全保障的义务，不仅包括提供良好的医疗技术， 也包括提供良好的医疗环境。 2、护士安全意识差，没有做到有效告知 整改措施 强化护理安全服务意识，高危人群筛查，危险因素评估，告知书签字合 理管理患者物品加强巡视，加强安全宣教，护士主动服务意识也会得到 提高。 在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰，让他们认识到老年人普遍体虚，注意给老人提供安全的住房设施。 规范卫生间物品放置，病房安全标识明显；责任护士上班期间，做好病房环境、仪器管理工作，发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 晚班护士掌握患者作息时间，做好患者晚间护理，夜间对病人加强巡视，多询问患者是否需要帮助。 整改措施 3、其它 经验分享 针对疾病特点，通过对2013年全年收治病种进行分析，重新制定干疗科常见前十位疾病护理常规( 小手册 )、常见护理操作并发症预防及处理，认真巡查病房，针对不安全因素进行标识警示（照片），以保障患者安全。 这起护理不良事件发生后，我们认真检查病区环境，查阅科室相关资料，针对不足及潜在的安全隐患进行了整改和资料的补充，凡事做好预防工作，倡导细节管理。 经验分享 对以上6点科室制定了干疗科高危护理不良事件防范管理预案，要求各级护理人员掌握并应用于临床科室制定护理风险管理制度、相关预案、并制定出相应的规定和流程，保证护理人员有据可依。 防液体 外渗 防压疮 防走失 防误吸 防跌倒 防脱管 评估这几年来干 疗科护理不良事 件发生的类型、 概率、严重程度 等，结合科室实 际，归纳整理， 主要有 经验分享 科室制