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教学教案跌倒护理不良事件案列分析.ppt 18页

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LOGO LOGO 跌倒护理 不良事件案例分析 患者,男,85岁,于2014年03月07日因反复心悸胸闷10年,再发伴喘息1天门诊入院,长期药物控制。 入院时护士评估:患者生活部分需要协助,存在跌倒、坠床的风险,已落实相关入院告知。 病人基本情况介绍 事件发生回顾 意外皮肤划伤:出现5cm弧形皮肤裂口 初步诊断(前三位) 慢性阻塞性肺疾病 原发性高血压 冠心病 病人基本情况介绍 该事件造成患者的痛苦,家属的负担,并影响到患者及家属对医院的潜在抱怨,造成了一定的不良影响。 事件经过 患者于2014年3月13日19:54分自行到卫生间洗脸时,左手背不小心撞到洗脸盆边,因皮肤较薄,出现5cm弧形皮肤裂口。患者自行回到床边并告知家属,呼叫器呼叫后护士到病房一看,给予纱布块按压止血并立即报告值班医生,询问有无其它部位的损伤并进行评估,给予患者心理安慰。请外科医生会诊,给以清创缝合。嘱其安心卧床休息,再次告知家属相关安全注意事项,变更体位时动作应缓慢,护士加强巡视,家属加强陪护,如发现其他症状及时通知医生积极处理。 护士长调查 当班护士已经做过相关宣教,病人及家属示理解并签字,但未引起足够重视,事情发生时晚班护士在给其它患者做基础护理、夜班护士正在巡视其他病房。 整改措施 该事件发生后,及时上报,及时对患者进行救治、安慰,组织全科人员分析原因,并以此为训,灌注多方面安全知识,让科内所有护士对这起时间足够重视,加强自我保护意识,多巡视病房,做好相关安全告知,避免不必要的医疗纠纷发生;要求上班当事人对此事件进行反省、思考,并作出书面报告,以此为教训,提升安全意识。 病人因素 家属因素 环境因素 护士因素 高龄 认知能力差 身体虚弱脑 梗死后遗症 脸盆放置不到位 不够重视 光线不足 物品放置不合理 标识有效性差 人员少 安全告知不够 主动服务意识不强 意外皮肤 划伤 护士长调查 护理及其他原因 原因分析 针对干疗科的特点,抓好病区安全管理。 科室针对此事件提出了各级护理人员针对预防护理风险的措施, 提出具体防范预案并要求做好患者及家属的告知,履行签字程序, 家属和患者按照告知的内容注意自己的举止行为,了解患者的 思想动态,从而保证患者的安全。 组织学习卫生厅2010年颁发的防老年人跌倒技术指南,制定 并学习相关跌倒应急流程及规范。 护士长利用护理行政查房、公休座谈会,与患者沟通并对责任 护士的安全告知进行考核,与绩效挂钩;针对特殊、敏感、病 重或存在高危护理风险的患者进行每月至少一次整体护理查房 以便保证患者安全。 1 2 3 4 1、护理风险管理不到位 整改措施 《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项“因医疗 行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因 果关系及不存在医疗过错承担举证责任”,医疗机构应当就其提供的医 疗环境与患者的损害不存在因果关系提供举证责任。否则,医疗机构将 承担赔偿责任。 医疗机构对患者负有安全保障的义务,不仅包括提供良好的医疗技术, 也包括提供良好的医疗环境。 2、护士安全意识差,没有做到有效告知 整改措施 强化护理安全服务意识,高危人群筛查,危险因素评估,告知书签字合 理管理患者物品加强巡视,加强安全宣教,护士主动服务意识也会得到 提高。 在心理上、精神上给予患者和家属支持和抚慰,让他们认识到老年人普遍体虚,注意给老人提供安全的住房设施。 规范卫生间物品放置,病房安全标识明显;责任护士上班期间,做好病房环境、仪器管理工作,发现地面潮湿或其它安全隐患及时处理。 晚班护士掌握患者作息时间,做好患者晚间护理,夜间对病人加强巡视,多询问患者是否需要帮助。 整改措施 3、其它 经验分享 针对疾病特点,通过对2013年全年收治病种进行分析,重新制定干疗科常见前十位疾病护理常规( 小手册 )、常见护理操作并发症预防及处理,认真巡查病房,针对不安全因素进行标识警示(照片),以保障患者安全。 这起护理不良事件发生后,我们认真检查病区环境,查阅科室相关资料,针对不足及潜在的安全隐患进行了整改和资料的补充,凡事做好预防工作,倡导细节管理。 经验分享 对以上6点科室制定了干疗科高危护理不良事件防范管理预案,要求各级护理人员掌握并应用于临床科室制定护理风险管理制度、相关预案、并制定出相应的规定和流程,保证护理人员有据可依。 防液体 外渗 防压疮 防走失 防误吸 防跌倒 防脱管 评估这几年来干 疗科护理不良事 件发生的类型、 概率、严重程度 等,结合科室实 际,归纳整理, 主要有 经验分享 科室制

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