MHIS小型电子病历方案需求分析.docx

MHIS 小型（ EMR ） 需求说明书 作者：何明，曹俊 版本： V1.0 编写时间： 2015-8-17 北京天健源达科技有限公司 文件变更记录 修订历史记录： *A - 增加 M - 修订 D - 删除 变更版本日期 摘要 备注 变更类型 修改人 号 （ A*M*D ） V1.0 2015-08-1 A 何明 7 曹俊 [模板使用必读：模板内容中 [] 包含内容为指导性的待 替换文字，请在使用中替换为具体该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 内容，或删除。文件提交时不得再含有这些内容。 ] 目录 MHIS 小型 （EMR ） 1 概 述 4 基本概 念 4 参考文 件 病历书写规 范 5 电子病历需 求 7 电子病历系统需 求 8 义 8 功能划 分 8 功能分 析 9 功能特 性 11 电子病历的安全性管 理 准确的科研基础数据采 28 真正意义上的三级检 诊 29 技术特 性 29 编程语 29 后台数据 库， 29 技术架 构 30 安全 性 30 易用 性 32 概述 本文通过对《电子病历书写基本规范》、《电子病历基本规 范》、《电子病历系统功 能规范（试行）》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方 法及标准》进行分析，对具 有最基本功能的电子病历系统功能进行需求分析。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 基本概念 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料的总和， 包括门（急）诊病历和住院病历。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 —《病历书写基本规范》 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关 资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 — 《病历书写基本规范》 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中 ,使用医疗机构信息 系统生成的文字、符号、图表、 图形、数据、影像等数字化信息 ,并能实现存储、管理、传输 和重现的医疗记录 ,是病历的一种记录 形式。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 — 《电子病历基本规范（试 行）》 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、 存储、访问和在线帮助，并围绕 提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理 和智能化服务功能的计算机信息系 统，既包括应用于门（急）诊、病房的临床信息系统，也包括 检查检验、病理、影像、心电、超 声等医技科室的信息系统。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 行）》 参考文件 《病历书写基本规范》（卫生部 2010） 《中医病历书写基本规范》（卫生部 2010） 《电子病历基本规范（试行）》 《中医电子病历基本规范（试行）》 《电子病历系统功能规范（试行）》 《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准 （试行）》 7. 《基于电子病历的医院信息平台技术规范 （征求意见 稿）》 8. 《电子病历基本架构与数据标准 （试行 ） 》 9. 《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》 病历书写规范 针对卫生部《病历书写基本规范》，分析其中与电子病 历系统相关的需求如下：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 只有黑色、红还有蓝色。语，不存在连序号 规范 说明 不是颜色越多越好，病历书写 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、 1 只有黑色、红 还有蓝色。 语，不存在连 蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的 病历应当符合病历保存的要求。 中文为主，使用少量的英文术该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第五条 病历书写应当使用中文，通用 2 的外文缩写和无正式中文译名的症状、 续的完整英文语该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 体征、疾病名称等可以使用外文。 句。 5 确认后的病历修改，需要留痕 第七条 病历书写过程中出现错字时， 3 应当用双线划在错字上，保留原记录清 楚、可辨，并注明修改时间，修改人签 名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 三级查房及病历审查修改要求 上级医务人员有审查修改下级医务人 4 员书写的病历的责任。 签名要求，可以是打印出来签 第八条 病历应当按照规定的内容书该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 5 写，并由相应医务人员签名。 名 实习医务人员、试用期医务人员书写的 病历，应当经过本医疗机构注册的医务 人员审阅、修改并签名。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 日期格式 第九条 病历