医疗安全和不良事件报告.ppt

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医疗安诠与不良事件报 质控科张瑞霞 2015-7-14 为什么要推行医疗安 全不良事件上报制度? Why? 患者安全问题不容乐观一世界关注 哈佛医疗实践研究指出;,4%的患者在医院受到医院不良事件 的伤害,70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有 9.8万名患者因医疗过失 大、新西兰和英国等国 每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对 经济的影响也是严重的,美、英两国为此付出的开销每年高 达290亿、60亿c。 1】张鸿明.参与世界患者安全联盟工作,迎接新挑战【J】.中 国循证医学杂志,2005,5(12):887-889 【2】孟普医疗不良事件己成世界性问题【J】.医院管理论坛 007,24(11):28-30 不良事件报告-国内关注 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》 (卫生部2002年颁布) 2、药品不良反应国家强制性上报(尤其是新药品不良反应 和严重的药品不良反应) 《药品不良反应报告和监测管理办法》(2004) 3、报告医疗器械不良事件应当遵循可疑即报的原则 卫生部和国家食品药品监督管理局颁布《医疗器 械不良事件监测和再评价管理办法(试行)》 患者十大安全目标(2014-2015年) ●(一)严格执行查对制度 ●(二)严棓执行医嘱(确立在特殊情况下医务人员之 间有效沟通的程序、步骤 ●(三)严格执行手术安全核查 ●(四)严格执行手卫生规定 ●(五)规范特殊药物管理 ●(六)临床“危急值”管理 ●(七)患者意外事件防范管理 ●(八)患者压疮防范管理 ●(九)医疗安全(不良)事件报告管理 ●(十)鼓励患者参与医疗安全 重大的不良事件仅为冰山一角 每一件严重的意外事件背后 可能隐藏着10件轻微的薏外事件 可能存在30件未造成伤害的意外; 可能存在600件可能引发意外的不 良事件(或不良行为) 没有一件医疗不良事件应该被忽视!

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