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潼南县太安镇卫生院
医疗文书管理实施方案及细则(试行)
一、目的及意义
医疗文书是衡量医疗质量的重要指标, 是医院管理关注的重要内
容,因为病历是医护人员对病人诊疗过程的全部记载, 因此对医疗文
书写质量的监控是医疗质量管理的重要环节, 是提高医院医疗质量的
重点 , 是医疗信息的重要来源,也是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律
依据。
为规范医疗文书写行为, 提高医疗文书质量, 保障医疗质量和医
疗安全,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故发生,全面提高我院医疗人员
综合素质和医疗技术水平, 现结合我院实际特制定本管理措施及实施
方案。
医疗文书内容包括 : 门诊和急诊病历 / 、急诊留住观察室记录、 住
院病历、处方、医嘱书写、辅助检查申请单和报告单、体温单和护理
记录单、治疗单(包括输液记录)及药房对处方的审核调配、核对发
药签字记录。
二、方案依据
《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、 《病历质
量管理相关规定》、《处方管理办法》、《医院工作制度与人员岗位
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职责》、 《中华人民共和国侵权责任法》以及其它卫生部关于医疗文
书管理的相关规定。
三、实施方案
1、原则:实行分类责任制管理,明确各部门职责,同时加强部
门之间沟通协调 , 增强医疗文书书写和管理规范性,保障医疗质
量和医疗安全。
2、实施办法:
(1)、发放资料并组织临床、护理、药房等科室学习医疗文
书相关文件及规定。
(2)、制定各部门具体考核、奖惩处施(见实施细则),由
住院部主任具体负责,报院长审批后实施。
(3)考核由院长和住院部主任实施,每月一次,考核结果予
以公示,并与当月科室和个人绩效挂钩。
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附: 医疗文书管理实施细则
具体考评方案及办法:
(1)、管理方案
A 、 采取定期检查和不定期抽查形式,检查形式为:
A.1 定期 ( 每月 ) 医疗质量检查。
A.2 各种临时性不定期检查。
B 、对医疗质量工作进行质量管理、监督、检查和评价,根据检查结果进行
公示、反馈并提出奖惩意见,直接与当月科室及个人利益挂钩。
(2) 、具体考评内容及奖惩办法
A 、病历检查考核周期为一个月 ( 与业务结算同步 ) ,考核结果纳入每月科
室考核及个人绩效考核
B 、给予完成优秀的一定的奖励
C 、 根据我院具体情况,各类医疗文书质量管理具体处罚办法下文。
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一、 护理类 :
1. 护理类文书内容及要求:
(1)、体温单
体温单为表格式,由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压及大小便情
况等。书写内容、格式和注意事项如下:
a 、一般项目:
眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。日期栏的每页第一日应写
年月日,其余只填写日; 其中如遇到新的月份或年度,应填写月日或年月日。手术日期栏内
用红笔填写手术或分娩日期。
b 、特殊标识:
手术或分娩当日在相应时间栏内,用红笔纵行填写“手术”或“分娩”于 40~42℃之间,
次日即手术后或分娩后第一日, 填写“ 1”,依次类推,填写至 14 天。此期间如做第二次手
术,应在手术当日填写“手术 2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、特
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