卒中后感染的防治与预后 罗本燕.ppt

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卒中后感染的防治与预后 浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕教授 目录 ? 卒中相关感染 ? 卒中感染的易患因素 ? 卒中感染的指南推荐 ? 卒中感染的防治 ? 卒中感染与预后 卒中相关性感染 卒中相关性肺炎 ? 脑卒中是造成死亡第二位原因; ? 脑卒中是致残的主要原因; ? 卒中后患者常并发感染如尿路感染、尤其是肺部 感染 ? 急性卒中后感染发生率文献报道不一,波动在 5 – 65% ; Lancet 2008; 371: 1612 – 23 ; Eur J Neurol 2004; 11: 49 – 53 卒中相关性肺炎 ? 急性卒中后肺部感染的发生率约为 7% - 22% , 在吞咽困难的患者其发生率更高! ? 卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一(风险增 高 2.2 倍)和不良预后的危险因素(风险增高 3. 8 倍)。 Stroke. 2007;38:1097-1103 Stroke 2006; 37: 461 – 465 Lancet Neurol 2008; 7: 341 – 53 Stroke. 2007;38:1097-1103 卒中后尿路感染 ? 尿路感染是卒中病人另一常见并发症 ? 在死于卒中的患者中 40 %存在尿路感染 ? 2008-ESO 明确指出:多数院内获得性尿路感染 与留置尿管有关,而间断导尿并不能降低感染 危险 卒中感染的易患因素 卒中相关性肺炎的易患因素 ? 患者的因素 ? 入院时卒中的严重程度 ? 完全性前循环梗死、大脑中动脉区域梗死 ? 巴氏指数( BI ) 小于 5 (0 – 20 scale) ? 格拉斯昏迷量表( GLC )小于 9 ? 高龄,女性 ? 房颤、充血性心衰病史 Lancet Neurol 2008; 7: 341 – 53 卒中感染的易患因素 ? 长期住院,久住 ICU ? 人工气道,机械通气 ? 长期留置鼻胃管,尿管 ? 全麻手术 ? 使用镇静剂 ? 使用 PPI S 、 H 2 R ? 亚低温治疗 ? 先期抗生素治疗 医源性因素 卒中感染的发生机制 ? 意识和吞咽障碍,咳嗽反射消失,返流、误吸 ? 胃内容物及咽部分泌物误吸 ? 卒中、颅内压增高→肺瘀血 / 肺水肿 / 呼吸衰竭 →肺炎→缺氧→加重脑水肿与中枢损害 ? 恶性循环的形成 ? 高龄 / 卒中后免疫功能低下 ? 抗病能力减弱 -- 脑诱导的免疫抑制 感染发生机制 - 脑诱导的免疫抑制 ? 脑卒中后机体处于应激状 态,自主神经功能紊乱 ? 促进促炎性细胞 IL-1 β , IL-11, IL-12 等生成增加 ? 抗炎性细胞因子如 IL-4, IL-10 等生成减少 ? 机体处于免疫抑制状态 卒中感染的细菌谱 ? 国内研究 ? 以 G- 杆菌为主 (53. 80 %) , 其次为 G+ 球菌 (33. 33 %) 和真菌 (12. 81 %) ? G- 杆菌以肺炎克雷伯菌为主 (22. 83 %) ; ? G+ 球菌以金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球 菌为主 ( 分别占 31. 15 % 和 30. 26 %) 神经损伤与功能重建, 2007 , 4 : 216 卒中后感染的细菌谱 中华医院感染学杂志, 2009 , 19 : 840-842 卒中后感染的管理 指南推荐 中国脑血管病防治指南 早期识别和处理卒中患者的吞咽和误吸问题,对 预防吸入性肺炎有显著作用。肺炎的治疗主要包 括呼吸支持(如氧疗)和抗生素治疗。药敏试验 有助于抗生素的选择 各国卒中指南 欧洲卒中组织缺血性卒中和短暂 性脑缺血发作的治疗指南 ( 2008 ) 建议用适当的抗生素治疗卒中后感染 (IV 类证据, 优良临床实践 ) 不建议预防性应用抗生素,左氧氟沙星可能对 急性卒中患者有害 (II 类证据, B 级建议 ) 各国卒中指南 ? 吸入性肺炎可以通过鼻饲预防( IV 级证据) ? 发热 / 有感染危险的病人进行适当的培养和涂片(气 管、血液和尿液),给予抗生素 ? 卒中并发感染应选择正确的抗生素治疗( I 级证据, A 级推荐) ? 治疗吞咽困难、慢性肺疾病等同时存在的情况 ? 若病人完全偏瘫,预防性应用抗生素 ? 保持良好体位和早期康复是预防治疗的一部分 指南推荐 肺部感染的防治 ?

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