医学培训课件 全胃肠外营养.ppt

TPN的组成-----谷氨酰胺 在组织中含量丰富，它是小肠粘膜、淋巴细胞及胰腺腺泡细胞的主要能源物质，为合成代谢提供底物，促进细胞增殖。同时它还参与抗氧化剂谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前应用二肽物质 （丙氨酰－谷氨酰胺） 渗透压: 921mOsmol/L pH: 5.4～6.0 * TPN 组成 ——水、电解质和微量元素 ?? 是组织和体液的重要成分 ??维持机体内环境的稳定和营养代谢 ??神经肌肉的应激性 ??维护各种酶的活性 ??水份占成人体重的50％~70％，一般成人每日生理需要量为30～40ml/kg/d * TPN 组成 ——维生素 ?? 1.水溶性、脂溶性。 ??2.机体无水溶性维生素储备。 ??3.短期禁食（2－3周）不会产生脂溶性维生素缺乏。 * 外科病人能量和蛋白质需要量 病人条件 能量Kcal/kg/d 蛋白质g/(kg.d) NPC:N 正常-中度营养不良 20~25 0.6~1.0 150:1 中度应激 25~30 1.0~1.5 120:1 高代谢应激 30~35 1.5~2.0 90~120:1 烧伤 35~40 2.0~2.5 90~120:1 《临床肠内及肠外营养操作指南》,中华外科学会临床营养支持学组，2007 * TPN的组成----微量元素 铜 0.3mg 碘 131ug 锌 3.2mg 硒 30~60ug 钼 19ug 锰 0.2~0.3mg 铬 10~20ug 铁 1.2mg 安达美 别忘记 * TPN组成 全营养混合液（Total Nutrients Administration） 三升袋：把各种营养液在体外预先混合在三升塑料袋内，再同时输入 *各营养素同时进入体内，各司其职，最接近生理条件 *避免了单一营养液输入的一些副作用 *高浓度葡萄糖被稀释使之可以周围静脉输注避免了脂肪乳剂输入过快的副反应 * TPN组成 * 肠内及肠外营养临床诊疗指南 常规肠外营养方案中不含谷氨酰胺，长期TPN将导致体内谷氨酰胺耗竭，加重肠粘膜屏障损害，甚至导致肠道细菌易位和免疫功能失调。胃肠功能衰竭时，口服谷氨酰胺制剂吸收较差，可静脉补充谷氨酰胺二肽(如力太)。 谷氨酰胺二肽： 常规用量为20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g) 建议将该制剂加入全营养混合液(TNA)中输注 * 肠内及肠外营养临床诊疗指南 RCT表明：腹部大手术后，围手术期添加谷氨酰胺的TPN能明显改善氮平衡，减少住院天数，降低危重病人的死亡率和住院费用，但应需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意义不大。 2009年中华医学会 * 全身情况 电解质 肝肾功能 血糖 营养指标 血脂、 血气 TPN TPN的监测 * 参数 正常范围 营养不良 轻度 中度 重度 体重（理想正常值的%） >90 80~90 60~79 <60 体质指数 18.5~23 17~18.4 16~16.9 <16 三头肌皮褶厚度(正常值的%) >90 80~90 60~80 <60 上臂肌围（正常值的%） >90 80~90 60~79 <60 肌酐身高指数（正常值%） >95 85~94 70~84 <70 白蛋白（g/L） >30 30~25 24.9~20 <20 转铁蛋白（g/L） 2.0~4.0 1.5~2.0 1.0~1.5 <1.0 前白蛋白（g/L） >2 1.6~2.0 1.2~1.5 <1.2 总淋巴细胞计数(×109/L) >1500 1200~1500 800~1200 <800 氮平衡（g/d） ±1 -5~-10 -10~-15 <-15 营养不良评价 TPN的并发症 技术性并发症 代谢性并发症 感染性并发症 技术性并发症 原因  ①空气栓塞 插管时深吸气或导管脱出 ②导管折断、大血管损伤 操作不熟练或导管材料质量不高（太硬） ③败血症 导管或TPN液污染 ④血、气胸及神经损伤 穿刺不当，误人胸膜腔 * 代谢性并发症 原因  ①低血糖 外源性胰岛素用量过大，突然停输高浓度葡萄糖。 ②高血糖、高渗性非酮性昏迷 输入糖总量大、输速快，内源性胰岛素不足或补充不够。 ③肝功能损害 葡萄糖超负荷致肝脂肪变性（未采用双能源） * 代谢性并发症原因 ④电解质紊乱，微量元素缺乏胃肠减压，肠瘘致丢失过多，补充不足 ⑤必需脂肪酸缺乏采用单能源，未补充脂肪乳剂 ⑥血清氨基酸谱不平衡应用特殊氨基酸制剂 ⑦肠屏障功能减退肠道缺乏食物刺激，体内谷氨酰胺缺乏 * 胆汁淤积及肝酶谱升高 葡萄糖超负荷