41上消化道大出血地鉴别诊断和外科处理原则.pdf

上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理 原则 道包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。上消化道出血的主要临床表 现是呕血和便血，或仅有便血。在成人，全身总血量约为体重的 8%。如果一次 失血超过全身总血量的 20% （约800~ 1200ml 以上），并引起休克症状和体征， 称为上消化道大出血 (massive hemorrhage of the upper alimentary tract) 。 上消化道大出血在临床上很常见； 至今，其病因误诊率与病死率仍较高， 分别为 20%与 10%左右，必须予以充分重视。上消化道出血的病因多达几十种，而引起 大出血并急需外科处理的，通常以下列五种疾病为多见： （一）胃、十二指肠溃疡 约占 40%~50%，其中 3/4 是十二指肠溃疡。大出 血的溃疡一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯， 大多系由于溃疡基底血管被侵蚀 破裂所致，多数为动脉出血。特别是慢性溃疡，伴有大量瘢痕组织，动脉裂口缺 乏收缩能力，常呈搏动喷射性出血，单纯止血药物难以奏效，特别年龄在 50 岁 以上的病人，因伴有小动脉壁硬化，出血更不易自止。 在胃、十二指肠溃疡中，有两种情况需予以注意：一种是药物损伤引起的溃 疡，如长期服用阿司匹林和吲哚美辛等有促进胃酸分泌增加或导致胃黏膜屏障损 害（抑制黏液分泌，加重胃局部血管痉挛）的作用，可诱发急性溃疡形成，或使 已有的溃疡趋向活动化，导致大出血。 另一种是吻合口溃疡， 多发生于胃部分切除作胃空肠吻合术或单纯胃空肠转 流术后的病人，在胃和空肠吻合口附近可发生溃疡。在前者发生率为 1%~3%，在 后者可高达 15%~30%。发生时间多在术后 2 年内，也可在手术后十余日。 50%吻 合口溃疡会出血，少数病人可发生大出血而需手术处理。 （二）门静脉高压症 约占 20%~25%。肝硬化引起门静脉高压症多伴有食管 下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。 黏膜因曲张静脉而变薄， 易被粗糙食物所损伤； 或由于胃液返入食管， 腐蚀已变薄的黏膜； 同时门静脉系统内的压力较高， 易导 致曲张静脉破裂， 发生难以自止的大出血。 原发性肝癌伴门静脉主干癌栓时， 常 引起急性门静脉高压而发生食管、 胃底曲张静脉破裂大出血， 临床上可表现为大 量呕吐鲜血，易导致失血性休克，病情凶险且预后较差。 （三）应激性溃疡( stress ulcer) 或急性糜烂性胃炎 (acute erosive gastritis) 约占 20%。近年来，其发生率有明显上升。 多与休克、复合性创伤、 严重感染、严重烧伤（ Curling 溃疡）、严重脑外伤（ Cushing 溃疡）或大手术 有关。在这种情况下，交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增多，使胃黏膜 下血管发生痉挛性收缩，组织灌流量骤减，导致胃黏膜缺血、缺氧，以致发生表 浅的（不超过黏膜肌层）、边缘平坦的溃疡或多发的火小不等的糜烂灶。这类溃 疡或急性糜烂位于胃的较多，位于十二指肠的较少，常导致大出血。 （四）胃癌 多发生在进展期胃癌或晚期胃癌，由于癌组织的缺血性坏死， 表面发生坏死或溃疡，可侵蚀血管而引起大出血。 （五）肝内局限性慢性感染、肝肿瘤、肝外伤 肝内局限性慢性感染可引起 肝内毛细胆管或胆小管扩张合并多发性脓肿， 脓肿直接破入门静脉或肝动脉分支， 致大量血液涌入胆道，再进入十二指肠而出现呕血和便血，此称胆道出血 (hemobilia) 。肝癌、肝血管瘤以及外伤引起的肝实质中央破裂也能导致