急性冠脉综合征诊断与治 疗.ppt

临床表现 症状：发作性胸痛 部位： 胸骨中上段后或心前区， 放射至颈、肩、左臂尺侧 性质： 压迫感、紧缩感 烧灼感、闷胀感 临床表现 诱因： 体力活动、激动、饱食、寒冷、吸烟等。 持续时间及缓解方式： 持续数分钟，UAP者可更久，不超过30分钟 休息、硝酸甘油可缓解 体征 常无特殊，可有S4，杂音，BP增高。 心绞痛严重程度分级 I 级 一般活动不受限，剧烈活动时心绞痛 II级 一般体力活动轻度受限 III级 活动明显受限，步行1~2个街区或爬一层楼即心绞痛 IV级 一切体力活动甚至休息时均可有心绞痛 实验室和其他检查（1） 心电图： 静息心电图：常正常，可有ST-T改变 发作心电图：ST段及T波缺血性改变 负荷心电图：ACS禁忌 X线：多无异常 实验室和其他检查（2） 放射性核素(SPECT)： 可显示局部心肌灌注不足 冠状动脉造影(CAG)： “金标准” 标准：管腔直径狭窄70~75%以上 适应症：（1）明确诊断 （2）判定病情以指导治疗 其他：血管内超声，血管内窥镜 冠状动脉造影示意图 冠造和冠脉内超声比较 斑块 管腔 探头 诊断和鉴别诊断 诊断： 典型胸痛症状+心肌缺血证据+易患因素 NSTEMI者有心肌损伤标志物升高 必要时CAG 鉴别： 排除其他原因的心绞痛：如主动脉瓣疾病、心肌病等 非心肌缺血性胸痛 治 疗原则 抗心肌缺血： 增加血供 、减少耗氧 抗栓（关键） 抗血小板聚集 抗凝 预防并发症： β-受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂 纠正各种冠心病危险因素 抗心肌缺血治疗 一、发作时 休息、镇静、镇痛、吸氧、监护 速效硝酸盐（含服或静滴硝酸甘油） 二、缓解期 硝酸盐制剂：常规使用，消心痛、异乐定 β-受体阻滞剂： 常用药物：阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔 注意事项：小剂量开始，不能突然停药 禁 忌 症：心衰、哮喘、缓慢性心律失常 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂：地尔硫卓、维拉帕米 抗栓及预防并发症 充分抗血栓的治疗 常规应用 阿司匹林300mg 其它抗血小板制剂 氯吡格雷，替格瑞洛 抗凝治疗 肝素、低分子肝素 ACEI 卡托普利 依那普利 β-受体阻滞剂 倍他乐克 卡维地洛 HMGcoA还原酶抑制剂 辛伐他丁 普伐他丁 有下列高危特征之一，应早期PCI (1)强化抗缺血治疗后，仍有静息或低活动量的复发性心肌缺血 (2) cTnT或cTnI升高 (3)新出现的ST段下移 (4)复发性心绞痛/心肌缺血伴心衰表现 奔马律、肺部啰音增多 新出现或恶化的二尖瓣关闭不全 (5)无创性负荷试验有高危表现 (6)左室收缩功能障碍(LVEF<0.40) NSTEMI/UA的PCI治疗 (7)血流动力学不稳定 (8)持续性室性心动过速 (9)6个月内做过PCI，或既往有CABG NSTEMI/UA的PCI治疗 NSTEMI/UA的治疗 干预对策—PCI中高危病人 早期干预 低危病人 保守治疗   二 STEMI 病 理 冠脉病变：斑块破裂，血栓形成 心肌病变：凝固性坏死，间质充血水肿 不稳定斑块破裂的后果 急性心肌梗死病人30天内的死亡率分布 半数都死于送往医院之前 大多数死亡的病人都有室速或室颤 心梗急性期(发病后数小时之内)的室颤称为原发性室颤，最常发生的时间是发病4小时内 约有4-18%的心梗患者发生原发性室颤，室颤 早期除颤 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 minutes to shock % survival rate 症 状 胸痛： 剧烈，持续时间长，难缓解 全身症状： 发热；24-48小时后多见，持续1周 胃肠道症状 心律失常： 75-95%，室性多见 低血压、休克：疼痛时低血压常见，心源性休克 心力衰竭： 32-48%，急性左心衰 体 征 心脏体征：心界大、心率快、奔马律、心包摩擦音等 血压：降低 其他 实验室及其他检查(1) 一、心电图 特征性改变 动态演变过程 定位和范围 二、其他器械检查 心电向量图 放射性核素检查 超声心动图 心电图特征演变 心电图定位