肺结核的诊断、鉴别诊断与治疗.ppt

双肺弥漫性粟粒样 改变，呈毛玻璃样 急性粟粒性肺结核（Miliary tuberculosis ） 亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠 细小结节影 同时见结节样增生性病灶或钙化灶 也可有渗出性小病灶 还可有小的空洞性病变 亚急性血源播散性肺结核 （三）继发型肺结核 多位于两肺上叶后段或下叶背段 包括浸润性肺结核，空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎，纤维空洞性肺结核等 渗出性病变 呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布 局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚 （1）浸润性肺结核 增生性病变 病变可为一个或几个，密度增高，清楚 多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在 浸润性肺结核 大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞 病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布 （2）干酪性肺炎 （3）结核球 通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起 多数密度均匀，中心可见钙化 周围可有或无卫星病灶 右上肺结核球 外围：类上皮细胞成层状排列和包绕 周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖 结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合 肺结核病（结核结节） （二）病变进展改变 1.干酪样坏死 2.液化与空洞形成 3.播散 组织细胞肿胀、脂肪变性、细胞核碎裂、溶解、坏死 坏死组织呈黄色，似乳酪样的半固体或固体物质，故称干酪样坏死 1.干酪样坏死 干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞 其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌 2.液化与空洞形成 通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散 进入肺静脉造成全身性血行播散 通过支气管播散到其他肺部 3.播 散 消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索 纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶 钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶 （三）病变愈合改变 四、临床表现 （一）症状 全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等 结核血行播散时可有高热 （二）体征 取决于病变性质和范围 病变范围小、深---无体征 病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征 慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位） 体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段) 临床表现 体征 望 触 叩 听 浸润性肺结核 望 触 叩 听 结核性胸膜炎 并胸腔积液 望 触 叩 听 干酪样肺炎 望 触 叩 听 继发性肺结核 所致毁损肺 五、诊断 （一）诊断方法 （二）诊断程序 （三）临床分型及诊断要点 （四）肺结核诊断记录方法 （1）影像学 特点：“新老”并存，无特异性 方法：普通胸片，特殊体位、断层、支气管造影，CT（2）结核菌的检查 确诊依据 方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合酶链（3）纤维支气管镜检查  (4)r-干扰素释放试验 （一）诊断方法 诊断方法- X线特点 病变多发生在上叶的尖后段和下叶的背段，密度不均匀、边缘较清和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 诊断方法- X线特点 浸润病灶 云雾状、淡薄、边缘模糊阴影 干酪病灶 密度较高、浓密不一 诊断方法- X线特点 空洞 病灶出现透光区 诊断方法- X线特点 纤维钙化、硬结病灶 斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚 诊断方法- X线特点 病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。 诊断方法- X线特点 反复多次检查（3次） 涂片抗酸染色： 5000 ~ 10000条/ml 集菌：＜10000条/ml 培养：生长慢，2-8周 药物敏感性测定： PCR-Tb-DNA 诊断方法- -痰菌检查 诊断方法-结核菌素试验旧结素(old tuberculin,OT)：结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白。旧结素的纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h结果判断：硬结直径<5mm 阴性，5～9mm 弱阳性，10～19mm 阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性 PPD皮试图片 PDD强阳性（起水泡） PDD强阳性（起水泡） PDD疑似强阳性（起水泡） PDD疑似强阳性（起水泡） 结核菌素试验 临床