肺部感染性疾病的诊断和治疗.ppt

（三）患病环境分类 按发生环境可分为： 1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） 2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） 1、社区获得性肺炎（CAP） CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 肺炎球菌（40%） 革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌 CAP诊断依据 ①新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； ②发热； ③肺实变体征和（或）湿性啰音； ④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移； ⑤胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不张，肺栓塞，肺嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断 。 2、医院获得性肺炎（HAP） HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎，也包括VAP、HCAP。 占全部院内感染的第3位 革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等 肺炎球菌（30%） 金黄色葡萄球菌（10%） 免疫受损宿主（ICH） HCAP ①最近90天在急性护理医院住过2～3天； ②居住在护理之家或长期护理机构 ； ③在医院或门诊部接受透析治疗； ④本次感染前30 天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者 。 HAP分类 根据发生HAP的时间不同，分为早发HAP和晚发HAP。 早发HAP指住院4天内发生的肺炎，通常由敏感菌引起，预后好； 晚发HAP是指住院5天或5天以后发生的肺炎，致病菌常为多重耐药菌（MDR），病死率高。 HAP诊断标准： X线检查出现新的或者进展的肺部浸润阴影加上下列三个临床症候中的两个或者以上。 1、发热超过38.0℃； 2、血白细胞增多或者减少； 3、脓性气道分泌物。 发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶 临床表现 （一）确定肺炎诊断 首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来 其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来： 1、肺结核 2、肺癌 3、急性肺脓肿 4、肺血栓栓塞症 5、非感染性肺部浸润 诊断与鉴别诊断 （二）评估严重程度 1、病史 2、体征 3、实验室和影像学异常 4、重症肺炎的诊断标准 重症肺炎诊断标准（1或3） 主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准： 1、呼吸频率≥30次/分； 2、氧合指数≤250； 3、多肺叶浸润； 4、意识障碍/定向障碍； 5、氮质血症（BUN≥7mmol/L）； 6、白细胞减少（WBC＜4.0×109 /L）； 7、血小板减少（ ＜ 10.0 ×109 /L ）； 8、低体温（T ＜ 36.0℃）； 9、低血压。 （三）确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 7、尿抗原 8、血清学IgM 合格痰标本 每低倍视野：鳞状上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，或鳞状上皮细胞：白细胞＜1:2.5。 分离的致病菌或条件致病菌浓度≥107cfu/ml，可以认为是致病菌。 ≤104cfu/ml为污染菌；介于两者之间建议重复培养。 治 疗 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 停用抗生素标准？7条 72小时无反应？5条 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 第二节 细菌性肺炎 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 肺炎链球菌电镜图片 → 肺炎链球菌显微镜图片 → 病 理 分期 充血水肿期 红色肝样变期 灰色肝样变期 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕 少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变