RCA分析法 不良事件分析.ppt

给药错误根本原因分析报告示例 护理部 2018 年 1 月 30 日 儿科不良事件根本原因分析报告 ? 主题：给药错误 ? 地点： 2 号会议室 ? 发生日期： 2018 年 1 月 16 日 ? 严重度判定及选择理由：Ⅲ级护理不良事 件，轻度损伤。 ? 成员：药房、儿科、护理部、质控科、医 务科。 一 、事件描述 ? 1 月 16 日 9 时 25 分 D1 班护士邓翠碧从住院药房取回 17 床霍俊熙（ 1 月 15 日 P 班新入院）口服药，交给管床责任护士刘婉玲，责任护士拿 到口服药后，查对了药袋上的所有信息：床号、姓名、用药时间， 查看药袋里面装的药其中有 2 种药是用药纸包好，另一种为原包装的 小儿咳喘灵颗粒（新入院的口服药中心药房用的是手写药袋，药袋 上只有床号、姓名和用药时间，无标明住院号、药名、剂量、浓 度），并核对床头卡、手腕带及与家属查对后发给家属，但无落实 口服药与执行单核对步骤，病人家属取药后按医嘱要求给患儿服用； 1 月 17 日 8:30 护士床边交接班时，家属告知 1 月 16 日早上发放用药纸 包装好的药其中有一种药的颜色打开是土黄色的，经询问主管医生 后，家属判断用药纸包装好土黄色的药应该是头孢克肟颗粒，但医 生告知医嘱开的药是奥司他韦颗粒，家属判断应该是中心药房配药 时误将头孢克肟颗粒当成奥司他韦颗粒，因药房是用药纸包装好的 药，（护士发药时是不用打开药纸查看的），但责任护士无将口服 药与执行单查对导致无发现，主管医生及时向家属解释，头孢克洛 对支肺炎的作用，家属表示理解，护长立即到病房了解事件的经过， 患儿的现状，并向家属解释、道歉。 事件时间表 日期 / 时间 事件描述 1 月 16 日 8 时 25 分 D1 班护士邓翠碧将前一晚 P 、 N 班新开口服药执行单送到药房 捡药 1 月 16 日 8 时 40 分 药房人员捡药 1 月 16 日 9 时 20 分 D1 班护士邓翠碧核对床号、姓名后从住院药房取回 17 床霍俊 熙的口服药 1 月 16 日 9 时 22 分 D1 班护士邓翠碧将 17 床霍俊熙 的口服药交给管床责任护士刘 婉玲 1 月 16 日 9 时 25 分 责任护士刘婉玲查对了药袋上的所有信息后把药交给了病人 家属，并嘱其家属按医嘱给小孩服药。 1 月 17 日 8 时 30 分 主管医生查房时，患者家属发觉昨天患儿服药错误 二 、调查结果 时间序列表 时间 1 月 16 日 8 时 40 分 1 月 16 日 9 时 20 分 1 月 16 日 9 时 25 分 说明 （ a ） 药房人员捡药，药物装袋 前无查对，摆药后无第二 人查对。 D1 班护士邓翠碧核 对床号、姓名后从 住院药房取回 17 床 霍俊熙的口服药。 管床责任护士刘婉玲查对了药袋上的 所有信息后把药交给了病人家属，没 有落实口服药与执行单核对。 正确做法 （ b ） 药房捡药人员执行四查十 对制度，捡药完成经第二 人查对无误后发放。 无规范，但有些忽 视取药时查对：床 号、姓名、住院号、 药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。 科室无规范，护士发药前应该落实口 服药与执行单核对步骤，查对：床号、 姓名、住院号、药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。 失误问题 （ a ）与 （ b ）间是 否有差异 药房捡药人员未执行四查 十对制度； 无双人查对； 取药护士未查对： 药名、剂量、用法、 用药时间、有效期。 护士发药前没有落实口服药与执行单 核对步骤，查对：床号、姓名、住院 号、药名、剂量、用法、用药时间、 有效期。 二 、调查结果 三、 近端原因 ? 1. 药房配药错误 ? 2. 取药护士查对制度落实不到位 ? 3. 责任护士查对制度落实不到位 四 、 原因树 迷迷糊糊，做错什么（失误） 迷迷糊糊，少做什么（疏忽） 讯息来源错误 知识缺乏 习惯性思维 其他 给 药 错 误 药房 配药 错误 取药 护士 查对 制度 不到 位 发药 护士 查对 制度 不到 位 漏了该做的 人的因素 四 、 原因树 给 药 错 误 药房 配药 错误 取药 护士 查对 制度 不到 位 发药 护士 查对 制度 不到 位 配药人员摆药后未查对 药品装袋前无第二人查对 药房相关制度流程不完善、 人力不足 药房相关制度流程不完善、 培训不到位 配药人员装袋前无通知第二 人核对 法的因素