危重患者护理记录单、体温单书写基本规范.doc

危重患者护理记录单、体温单书写基本规范 第一部分 危重患者护理记录单 危重患者护理记录单是客观病历资料的一部分。主要作用：一是临床实施连续护理的主要依据；二是向其他医护人员传达患者病情变化的客观资料；三是作为监察及评价护理质量的重要根据；四是能够证明医护人员在诊疗护理过程中有无过错的案件事实，是维护自身合法权益的有力书证。故护士在记录过程中，应实事求是、准确、客观、及时地记录患者客观病情变化，不必附加讨论意见。为适应医疗改革的需要，规范护理行为，完善护理记录，结合外院诉讼事例及我院近年来在危重患者记录单中存在的缺陷，提出改进意见，望大家遵照执行。 一、几种常见缺陷： ⒈ 眉栏填写不完整、缺日期、时间；涂改或部分内容用铅笔书写；12小时小结、24小时总结未画双线；无护士签名；前后几个班的交班内容同一字体。这些看似一般问题，但一旦呈上法庭作证据时，则非同小可。 例如：1996年患儿陈子菁剖腹产出生三天后出现面色青紫、四肢抖动、呼吸暂停，省立医院医护人员对陈子菁进行了抢救。CT室出具结论：陈子菁患“缺血缺氧性脑病”。小儿科最后认定陈系“低钙惊厥”。1997年5月，北京医科大学诊断陈患有继发性癫痫，伴脑性瘫痪、脑发育滞后，均系重度“缺血缺氧性脑病”后遗症。 ●陈子菁的亲属认为： ◆陈出生后48小时，在无母乳的情况下，没有给陈吃任何食物，致使陈因低血糖患上“缺血缺氧性脑病”； ◆错误地对其进行补钙治疗，加剧了陈的病情。 ●医院无过错举证： ◆“新生儿24小时监护记录”，说明陈当时得到了足够的母乳，不存在挨饿问题； ◆“1996.6.1血钙检验报告单”，说明陈当时确系“血钙低”，进一步说明院方没有误诊误治； ◆多处记载陈有“呼吸困难伴抽搐5分钟”等症状的“新生儿病史”，说明陈在省立医院未造成严重脑损伤后遗症，其“缺血缺氧性脑病”与院方无关。 ●国家级司法鉴定单位———北京华夏证鉴定中心的“文字鉴定”意见： ◆《新生儿24小时监护记录》内容共12项，前3项系1人书写却签有两人姓，后9项系1人书写却签有4人姓，违反《病历书写规范》中“谁操作谁签名的规定，可视为伪造的无效单据； ◆“1996.6.1血钙检验报告单”上“检验者”栏无人签名，填写检验结果者与开具检验单是同一人，有重大伪造嫌疑； ◆《新生儿病史》中“5分钟”明显系“30分钟”篡改而来（医学界公认婴儿抽搐30分钟会引起严重脑损伤）。 通过这一案例提示，在记录过程中应严谨，严防涂改、刮，或随意由一人将几个班的记录内容重抄一遍的现象。 ⒉ 法律意识淡漠： 在记录中有些护士对文字的斟酌欠严谨，有时添油加醋，有时随便写几句算完成任务，对这类护理记录一旦呈词法庭，则无反驳之力只有自打嘴吧。如： ▲ 一份护理记录单中这样描写到：“在呼吸机辅助呼吸下，口周及四肢末梢发绀明显” 从文字看是由呼吸机辅助呼吸所造成的严重缺氧现象。” ▲ 一份记录单中写着：“刺激后全身抽搐 ”且每班都这记录。从文字看是人为造成患者全身抽搐，且未采取相应的防范措施。 ★ 正确描述： “患者全身肌张力高，在进行某项操作时出现全身抽搐，持续约×秒或分，抽搐时神志清楚/不清。已将情况报告医生，遵医嘱给予……” ⒊ 描述不准、表达不清：如 ▲“患者诉头痛，遵医嘱给予镇痛药，效果佳” ▲“患者骶尾部压淤伤”“各管道固定通畅”“无言痛示” ▲“患者晚间病情心率较快”“抽出暗红色液，留置引流管” ⒋ 记录内容与病人实际情况不相符,缺乏逻辑性：如 ▲“神志清醒，双侧瞳孔散大，对光反应消失” ▲“患者呈浅昏迷状态，腹痛，┅” ▲“心脏、呼吸停止，血压为0时，记录单内心率72次∕分、120次∕分、63次∕分” ▲记录单中记录“全身皮肤完好，骶尾部红外线灯照射”不写明灯照原因。而医生病历中记录某年某月某日查体时发现褥疮，面积4×5cm。类似这种现象时有发生。 以上这些现象时有发生，究其原因：①基础知识缺乏，判断力差。②可能为笔误或张官李戴。 5.首次记录、死亡小结内容不详： ★首次记录书写内容包括：①患者因什么病某年某月某日某时入院。②入院方式（步行、搀扶、轮椅、平车）。③急诊或平诊入院，入院时主要生命体征情况和客观存在的主要护理问题。④主要护理措施和处置（包括主动措施和遵医嘱进行的处置）等项目。 ★要求：①入院时为病危病重者危单首次记录按以上内容进行，待病情平稳，停病危∕病重后转记一般护理记录单。②住院期间因病情变化由一般护理记录转记危重患者护理记录单时不按以上内容书写，只描述当时病情、治疗、护理、处置即可。 ★死亡小结书写内容包括：①同首次记录内容。②入院后病情进展情况。③住院期间的治疗、护理实施情况。④病情变化的日期、时间及临床表现，抢救过程及效果。 6.有明显缺