生命末期照护的实证回顾.ppt

生命末期照護的實證回顧湯夢彬, 胡中傑, 韓紹民, 黃曉峰 學生: 郭加敏(9401011) 指導老師: 李純瑩 醫師 生命末期照護(end-of-life care) 全人照護，給予末期病人最適切的治療，讓生命的尊嚴在臨終時依然發光發亮，使逝平安、生者無憾。 安寧療護源自於中世紀之收容所，原是供朝聖者或長程旅行者休養體力之中途驛站，同時也提供孤兒、窮人、病人與瀕死患者相關之照護。 NOW-專科醫師、特別訓練的護士、以及社工、治療師與牧靈人員所組成的專業醫療團隊共同照顧病患。 世界衛生組織（WHO）的規範，緩和醫療照顧是為了提供給所罹患的疾病對於治癒性療法已經沒有反應的病人，積極性的全方位照顧。 除提供病患身、心、靈痛苦症狀的緩解，並協助家屬在病患臨終期及病患死亡後的哀傷反應與悲傷輔導。 實踐生命末期照護符合醫學倫理對病患的四大原則(自主原則、不傷害原則、行善原則及公平正義) 一般處理實務 安寧緩和療護在台灣實務上分為三個主要部份：安寧病房住院、安寧居家照顧、安寧共同照顧 善終理念與實務推廣至所有醫療單位、各種型態的病房、綜合的居家照顧、常設的緩和醫療小組等，而不只是侷限在醫療院所設安寧病房或示範中心。 基於善終的理念，安寧緩和療護必須在生理、心理、社會、靈性等方面給予病患和家屬支持 2006年J Am Geriatr Soc研究指出生命末期照護決策與老年病患照顧的相關性，即醫護人員的態度更重於其醫療措施。 針對末期鎮靜( t e r m i n a ls e d a t i o n ) ， 除了大家所熟知的benzodiazepines類的藥物使用，2010年JPalliat Med更指出propofol亦具有不錯的功效。 2008 JAMA 溝通可降低不必要的醫療措施，因過度的醫療措施反而會惡化病患的生命品質與增加照顧者憂鬱症。 2008 Ann Intern Med為癌末病患針對緩和治療按摩(massage therapy) 研究指出，按摩治療僅能立即緩解但未能解決病患疼痛和心情上的不舒服感。 2009年Arch Intern Med針對603位癌末病患的研究更指出，與醫師生命末期對話( end-of-life conversations)亦能減少生命最後一週照護的支出費用。 人工輸液與營養 華人社會因為國情都會有拒做餓死鬼或拜腳尾飯的習俗。 國內多數人面對末期病患時，家屬對營養和人工輸液常會有執著，Cochrane Database 2008顯示無足夠證據支持輸液對癌末病患的幫助，可以幫助脫水的狀態，但有造成肋膜積水、四肢水腫或腹水的危機。 無證據顯示提供營養輸液給惡病質(cachexia)和厭食症(anorexia)的癌末病患是有幫助的。 由於國情的不同，雖然實證醫學有足夠證據，臨床醫師面對兩難抉擇時還是以溝通為上策。 症狀控制--疼痛 癌末病患的疼痛來源大致有三種: 腫瘤直接造成的效應，如腫瘤侵蝕骨頭，腫瘤壓迫神經； 癌症治療的併發症，如放射線造成的纖維化，化學治療的神經病變，手術後的疼痛等； 與腫瘤本身或治療無關的疼痛，如：因抵抗力下降造成帶狀疱疹發作，長期臥床的壓瘡等。 癌症疼痛，最有效的方法就是抗腫瘤治療，放射線治療、化學治療或緩解性手術，使腫瘤減體積(debulk)或縮小(shrink)的治療解除疼痛。 末期病患無法承受這些治療帶來的副作用，因此緩解性藥物的使用就會變得重要了。 治療疼痛首先要能準確地評估疼痛，醫護人員能利用圖表或分數請病患自評；或評估疼痛及症狀對病患活動與思考能力造成的影響 不同的癌症病患疼痛的比率也有差異 止痛劑 鴉片類(Opioids)止痛劑適用於中、重度疼痛的病患，嗎啡(Morphine)是其中歷史悠久且廣泛使用於臨床的藥物。 Meperidine (demoral)比嗎啡的止痛療效且嚴重副作用的情形較差， 但在台灣醫師對於meperidine使用的有習慣性； 作用時間短，normeperidine為其活性代謝物，有兩倍於痙攣劑之強度及原藥物一半之止痛強度，Naloxone無法逆轉這種痙攣的發作，故不適用於慢性疼痛控制。 Fentanyl 貼片在國內較廣泛使用，優點適用吞嚥困難和無法注射的病患、過敏反應較少、腎功能及代謝功能差的病患。 神經性疼痛(neuropathic pain)對強鴉片類藥物的反應不佳，但Tramadol (弱鴉片藥物) + 輔助性(adjuvant)止痛藥物，如抗憂鬱劑、抗癲癇藥物、類固醇、抗精神病藥物等，對神經性疼痛有比較顯著的療效。 喘(dyspnea)、呼吸困難 末期病患常見的症狀，不僅在肺部疾病和胸腔內的轉移，也存在於非心肺疾病的末期病患身上 癌症病人常見呼吸困難的原因有肺癌、肺部轉移、肋膜積水、心臟衰竭、精神疾患、貧血、肺炎、肌肉無力、慢性阻塞性肺病