医疗授权委托书.docx

医疗授权委托书 篇一：患 者 授 权 委 托 书 患者授权委托书 委托人（患者本人） ：姓名 性别年龄床号 住院号住址 电 话身份证号 受委托人：姓名 性别 年龄 工作单位 与患者关系 住址 电 话身份证号 本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的 诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的 知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 代为了解本人病情； 代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字 手续，其中包括以下情形： 对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治 疗时；②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 本人属于公费医疗、 农村合作医疗、 社保患者等费别， 为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗 措施时；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人 采取试验性治疗时； ⑤本人暂时无知情同意能力但因病情 危急需要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 医患沟通知情同意书 科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄： 尊敬的病员及家属：你们好！ 为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的 相关事项进行正式的沟通。 诊断： 病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案： 特殊治疗：化疗；介入；输血； 主要检查： 其他该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 对以上医患沟通内容表示理解配合。 患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名： 年月该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 日 阴道分娩志愿书 孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、 病情诊断及拟实施的医疗方案 1. 诊断该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 拟实施的医疗方案名称： （ 1） 自然分娩（ 2）会阴切开助产（ 3）产钳助产（ 4） 臀位助产 （ 5）其他：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 麻醉方式：会阴阻滞麻醉 拟实施医疗方案及其风险和注意事项： 分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限 性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、 动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、 交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将 随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限 于: （ 1）医疗意外 待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措 施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎 心变化，继而胎儿死亡； 根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及 使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏 反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致 新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新 生儿死亡； 产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症； 严重者可能不得不切除子宫； 分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此 过程中有可能出现意外导致难产； 其他情况： （ 2）阴道分娩并发症 ①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道痿等； ②新生 儿窒息、颅内出血、头皮血肿； 臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿； 产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损 伤的几率高于阴道分娩的方式； 臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神 经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 其他情况： 二、医师声明 根据患者的病情， 患者需要进行上述诊断、 治疗措施。 该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但 由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证 治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师 将从维护患者利益出发积极采取应对措施。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相 关信息，特别是下列事项 （1）实施该措施的原因、风险、目的； （ 2）并发症 及可能处理方式； （ 3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊 疗方式； （ 4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已