医疗质量与安全管理制度（2020整理）.pdf

科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医 疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入 医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理 组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、 病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管 理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权 限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管 理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质 量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评 价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任 组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分 析技能。 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的 实际，建立切实可行的质量管理方案。 1 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室 日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。 （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、 计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重 点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和 医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级 护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与 管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准 入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分 级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全 员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范 和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达 标。 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成《医疗质 量简报》等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈 等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、 科室、员工的绩效评价评估。 2 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理 运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》 和《标准住院流程》指导对患者诊疗工作，逐步用《临床路径》规 范对患者诊疗行为。 9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错 误，实现医疗质量的持续改进。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结 果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 3