跌倒护理不良事件案列剖析 肾内科.ppt

》 一例跌倒护理不良事件分析 肾内科  发生回顾 病人基本情况介绍 患者,女,72岁,于2016年04月22日因发现尿检异常5 年余,近日查血肌酐220umo/L,为求进一步治疗,门诊以 慢性肾功能不全”收入院,既往有高血压、冠心病、心 痛病虫18年 入院时护士评估:患者自理能力评分100分,危险因素 评估跌倒坠床为高危,告知留1陪人,已落实相关入院告 知并签字。  事件经过 患者于2016年4月30日15:10自行在走廊散步,由 于保洁员刚拖完地,地面湿滑,不慎发生跌倒,左侧肢 体着地,责任护士立即报告值班医生,检查患者四肢活 动情况并进行评估,患者述左髋部疼痛难忍,遵医嘱立 即行左股骨正侧位片,结果示:左股骨粗隆间骨折。请 骨创刨科医生会诊,给予皮牵引术,择期手术治疔。使用 气垫床预防压疮,安抚患者及家属,嘱其安心卧床休息 再次告知家属相关安全注意事项,护士加强巡视,进 步观察病情变化,家属加强陪护,如发现其他症状及时 通知医生积极处理 亥事件造成患者的痛苦,家属的 负担,并影响到患者及家属对医院的 潜在抱怨,造成了一定的不良影响  ◆跌倒是患者突然或非故意的停顿,倒于地面或倒于比初 始位置更低地方[1。据文献[2报道,42%住院跌倒 患者造成了伤害,8%住院跌倒患者造成了严重伤害。 老年女性住院患者跌倒后更易引发骨折、功能损伤,甚 至残疾。老年女性多因绝经后雌激素的锐减及患病后运 动量的减少导致骨质疏松症,是骨折的高危人群 (11 Krueger PD, Brazil K, Lohfeld LH Risk factors for falls and injuries in a long-term care facility in Ontario[J]. Can J Public Health, 2001, 92: 117-120 【2】 Hicho EB Krauss MJ, Birge S,et al characteristics and circumstances of falls in a hospital setting[]. J Gen Intern Med, 2004, 19: 732-739  护士长调查 责任护士已经做过相关宣教, 病人及家属表示理解并签字,但 未引起足够重视。事情发生时保 洁员刚拖完地,地面比较湿滑 虽已摆放警示标牌,但未及时口 头提