医疗高风险管理制度（2020整理）.pdfVIP

3.3.5.1 高风险诊疗技术操作授权管理制度 及审批程序 为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用， 加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医 疗安全。根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际， 制定本制度。 一、高风险技术操作的许可授权范围：应当包括所有进行本诊疗操作 的执业医师。 二、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《手术医师 资格准入分级授权管理制度》及《麻醉医师资格分级授权管理制度》 进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行， 医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体 诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考 评标准培训。 三、由医院医疗质量管理委员会负责建立相应的资格许可授权程序与 机制。 （一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准入， 资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。 （二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。 （三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准， 并实施培训与教育。 （四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程 1 度进行认定。 （五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并 能随时可查。 五、审批程序 （一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《高风险诊疗技术资 质申请表》 （二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等 条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。 （三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核， 对符合要求者报医疗质量管理委员； （四）医疗质量委员会根据《手术分级管理制度》、《手术医师资格准 入分级授权管理制度》、《手术医师定期能力评价与再授权制度》、《麻 醉医师资格分级授权管理制度》、《麻醉医师定期能力评价与再授权机 制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定， 并签署审批意见。 六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项 目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报 告报送医务科备案。 七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次， 当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。 （一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生 2 率超过操作标准规定的范围者。 （三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。 八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于有正当理由 的紧急情况下。 3 墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术目录 一、高风险诊疗技术目录 （一）妇科高风险诊疗技术 难治性产后出血子宫切除术 （二）麻醉科高风险诊疗技术 1、中心静脉穿刺置管术 2、有创动脉穿刺置管术 （三）耳鼻喉科高风险诊疗技术 1、气管镜检查、治疗书 2、乳 突根治+鼓底成形术 3、功能性鼻内镜手术+延伸 4 墨玉县妇幼保健院高风险诊疗技术资质申请表 科室 姓名 性别 出生日期 学历 职务/职称 任职时间 申请高风险诊疗技术项目（需注明申请的高风险诊疗技术的名称）： 申请人签名： 年 月 日 以上高风险诊疗技术项目已完成例数： 相关技术培训或进修情况说明： 科室意见： 科主任签名（科室盖章）：