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术中心律失常的处理及进展 一、发生的原因及诱发因素 u基础疾病因和病情 u神经体液因素及受体 u电解质与酸碱平衡失调 u心肌缺血与再灌注损伤 u药物因素 ㈠基础病因与病情 1. 基础疾病.： ⑴导致心房扩大的疾病：Ebstein 畸形、二 尖瓣疾病、三房心、乳头肌功能失调等， 常有心房纤颤 ⑵间隔缺损：可有房室或束支传导阻滞 ⑶心肌缺血：窦房结功能失调，室上速， 房性早搏，室速，室性早搏，房室传导 阻滞，结性心律等。 ⑷心室肥大：多样性室性异位心律，S-T 段改变。 2. 病情： 心律失常与心功能状态有关，病情越重发 生率越高 ㈡神经体液因素及受体： 1.应激反应： 体外循环 （CPB ）可致全身应激，表现为 儿茶酚胺分泌增加而同时清除减少，从 而增加心肌的自律性、激惹性与传导性， 诱发和加重心律失常 2.植物神经功能紊乱： 心脏受交感与迷走神经双重支配，CPB 中， 由于受多种因素的干扰 （如生理条件改 变，或病理因素的干扰以及药物的作用 等），可导致植物神经功能及心肌电生 理活动紊乱，诱发心动过速、过缓或异 位心律。尤其是心内探查时直接刺激心 脏，也易诱发室性异位搏动及快速性室 性心律失常 3. 受体： 心脏病变时，心内神经递质系统，尤其 是肾上腺素能受体通路有不同程度的损 害。心力衰竭时 受体功能异常是致心律 失常的重要中介因素。受体通过调节各 + 2+ + - 种离子通道 （Na 、Ca 、K 、CL 通道） 改变细胞内外离子浓度，影响细胞电活 动，易致传导性改变或产生后除极而诱 发各种心律失常。 ⑴β肾上腺素能受体 ① β肾上腺素能受体在传导系统中的分布： 窦房结、心房内、房室结、希氏束和心 室内传导系统均有β 、β 受体分布。窦房 1 2 结内β 、β 受体均高于周围心房肌，房室 1 2 结内β 受体最高，希氏束β 受体最低。窦 2 1 房结与心房内均以β 受体为主，但窦房 1 结中β 受体为心房的2.5倍，表明窦房结 2 比心房更易受非选择性β受体兴奋剂影响 ② β肾上腺素能受体在心律失常中的意义： 正常心肌细胞β受体激动不会产生异常电 活动。当心脏病变时，尤其在心力衰竭、 心肌缺血、心肌梗塞时β受体通路受损， 诱发心律失常。此由Na+ 通道激活介导。 心力衰竭时β 受体下调而β 受体不变，提 1 2 示β 受体可能在心力衰竭致心律失常中 2 意义更大。有研究表明非选择性β受体阻 滞剂对交感神经末梢肾上腺素能释放比 选择性β受体阻滞剂有更好的阻断作用。 推 测 机 制 可 能 是 β 2 受 体 激 活L-型Ca2+通道，或由细胞膜上离子交换 提高细胞膜Ca2+ 内流，造成膜电位波动， 诱发室性心动过速或室颤 ⑵α肾上腺素能受体 ① α肾上腺素能受体在人类心脏中的分布： 人类心脏中存在α 肾上腺素能受体，其中 α 受体有A 、B 、C 、D 4个亚型，但似乎 1 人类心肌内没有α 受体。 2 ② α肾上腺素能受体在心律失常中意义：