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PAGE PAGE 138 实验质量管理， 确保输血安全。 2、能够提供需要输血的患者、手术患者、待产孕妇和有创诊疗操作应进行输 血相容性检测检查。 3、交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。 4、用于输血相容性检测的试剂应符合相应标准。 符合“C”，并： B 查阅资料 1、科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 2 分，未达到不得分 2、职能部门按照制度和流程落实有检查、分析、反馈。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料 1、持续改进有成效，输血相容性检测相关制度得到落实。 5 分，未达到不得分 4-18-6-2 做好相容性检测质量管 理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质 评。 各项指标符合要求： C 查阅资料 1、有室内质控的管理规定，包括：质控品的技术规则定义，质控品常规使用 前的确认，实施质控的频次，质控品检测数据分析方法，质控规则的选定等。 任何一项指标未达到，不得“C” 2、有试验有效性判断和失控的判定标准。 3、对失控的结果有调查分析、处理，并记录。 符合“C”，并： B 查阅资料 1、输血科对室内失控项目和室间质评不合格项目有自查。 2 分，未达到不得分 2、参加省级或国家级室间质评时，应按常规检测方法与常规检测标本同时进 行，不得另选检测系统，且成绩合格。 3 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查阅资料 1、持续改进有成效，室内质量控制和室间质评规范参加，输血相容性检测质 量不断提高。 5 分，未达到不得分 4-19 医院感染管理与持续改进 项 目 基本要求 主要内容和评审要点 档次 评审方法 评档标准 4-19-1 有医院感染管理组织， 医院感染控制 4-19-1-1 依 据 《医院感染管理办法》建立医院感染 各项指标符合要求： C 查看医院相关文件，访谈委员会成员 任何一项未达到不得“C” 1、建立“医院感染管理委员会-医院感染管理部门-临床科室”三级医院感染 监控体系，有制 度及职责。 活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和 任务及临床工 作相匹配。 管理组织，负责医 院感染管理工作。 2、医院感染管理部门配备专（兼）职人员，负责人在院感工作五年以上专业 技术人员；临床科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 3、医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级 部门与医院感 染管理的有关要求，制定工作实施计划并落 实。 4、有相关人员岗位职责，并履行。 5、无重大医院感染责任事件。 符合“C”，并： B 查看会议纪要及督查记录；查看上级检查问题的改进情况记录 1、有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召 开专题会议， 对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 4 分，未达到不得分 2、对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 1 分，未达到不得分 符合“B”，并： A 查看资料 5 分，未达到不得分 1、持续改进有成效，院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足需求。感染管理科人员专业构成合理，人员稳定，有经过省级“感控医师临床研修 项目”或国家“细菌真菌感染诊治培训项目(培元计划) ”的人员。 4-19-1-2 制订相应的规章制度， 将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 各项指标符合要求： C 查看制度并考核人员 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2、有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3、医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4、全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 符合“C”，并： B 查看医务处、护理部及感染管理科的督查记 录及分析反馈 5 分，未达到不得分 1、职能部门对科室医院感染管理工作有检查、分析、反馈。 符合“B”，并： A 查看近2 年的改进案例 5 分，未达到不得分 1、持续改进有成效，医院感染管理工作落实到位。 4-19-2 开展医院感染防控知识的培训与教 4-19-2-1 医院有感染管理培训计 划、培训大纲和培 各项指标符合要求： C 查看资料 任何一项指标未达到，不得“C” 1、有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 2、按计划开展相关培训并有考核。 育。 训教材，实施全员