反复性流产诊疗进展5F电子教案.ppt

反复性流产诊疗进展;一、流行病学 （一）概念 自然流产 习惯性流产 反复性流产 RSA 原发性RSA 继发性RSA （二）发病率 自然流产率 15％ 2次自然流产率 2.3％ 3次自然流产率 0.34％ 隐性流产：30－40％ 总的自然流产率为50－60％ ;（三）复发率随着流产次数的增加而上升 ;（四）病因学 1、解剖因素： 占12％－15％ 子宫畸形：纵隔子宫、单角子宫、鞍状子宫、双角子宫 子宫动脉阻抗增高 宫腔粘连 子宫肌瘤、子宫腺肌病 宫颈机能不全 2、内分泌因素：占10％－20％ 黄体功能不全 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 甲状腺疾病 糖尿病; 3、遗传因素：占3％－8％ 夫妇染色体异常 胚胎染色体畸变 基因异常 4、感染因素 ：占50％。 5、免疫因素：过去认为不明原因RSA者60％以上为免疫因素所致。 （五）预后 1、染色体异常者，目前尚无有效的治疗方法。孕早期绒毛或羊水染色体检查，进行选择性人工流产，故预后最差，再次妊娠成功率的概率为20％。 2、内分泌因素异常者，能通过有效的治疗方法，成功妊娠的概率达90％以上，因而预后最佳。 3、其他因素的RSA预后介于上两者之间 ;二、正常妊娠母胎耐受机制 按逻辑推论，母体的免疫系统应对胚胎排斥，但是普遍上并不发生这种现象，说明母体免疫系统对胚胎存在耐受的作用，1953年Billingham和Medawar提出了4种理论解释这种耐受作用，即： 1、胚胎免疫原性的缺乏 2、妊娠期免疫反应下降 已被否定 3、子宫为免疫豁免部位 4、胎盘的免疫屏障作用：现在认为胎盘的屏障作用是主动的 ，即胚胎半同种移植物对母体免疫系统的耐受是一种主动的机制 。 下面的理论对这种现象进行部分的解释： ;学说： 胚胎半同种移植物的一半基因来自父亲，胎儿合成的抗原被母体免疫系统当作外来的。但绝大多数胚胎仍可耐受，直至妊娠足月。 考虑存在二方面的调节系统： 第一，发生于整个母体免疫系统的变化。 第二，发生于局部水平的变化（母体和胎儿细胞在胎盘部位直接接触的过程中所发生的变化 ）。 不同机制的协同作用 ： （一）滋养细胞的独特MHC 表达 I类MHC、 HLA－G 胎盘合体细胞层 不表达 HLA－A、HLA－B 弱表达 HLA－C;最近发现HLA－G与KIR（杀伤细胞抑制受体）有关 ▼阻断了杀伤细胞的细胞毒性 ▼降低NK细胞活性 发挥胚胎耐受作用 （二）白血病抑制因子／白血病抑制因子受体（LIF／LIF－R） LIF（母体内膜）+ LIF－R（胚泡表面） 有利于滋养细胞的生长和分化 （与其他与母胎耐受有关的机制有密切联系，如TH－1／TH－2平衡，和黄体酮调节） ;（三）隐蔽滋养细胞抗原 合体滋养细胞所表达的抗原经过伪装避免了母体免疫系统的攻击 。 几种可能的伪装机制： 胎儿抗原特异性封闭抗体 胎儿抗原覆盖纤维物质或唾液粘蛋白 （四）补体活性降低 被识别 （+） 合体细胞表面的父亲抗原 补体反应 滋养细胞 死亡 (－) 衰变加速因子可提高补体破坏率 (－) 膜补体蛋白可阻断补体与抗体的结合位点 ;（五）