急性肾损伤的概念及早期诊断标准知识分享.ppt

急 性 肾 损 伤 的 概 念 及 早 期 诊 断 标 准 呼 和 浩 特 市 第 一 医 院 肾 内 科 耿 文 彦 急 性 肾 损 伤 的 概 念 及 早 期 诊 断 标 准 ? 概念及分级 ? 早期诊断指标 ? 流行病学 一、概念及分级 ? 由急性肾衰竭（ Acute Renal Failure,ARF ） 到急性肾损伤（ Acute Kidney Injury,AKI ）概 念的演变历经 200 余年。 ? 研究表明，住院患者轻微的血肌酐改变与预后不 良相关，因此亟需早期诊断；其次，衰竭 （ Failure ）一词容易理解为功能完全丧失，不如 损伤（ Injury ）更能体现从早期到晚期的病理生 理变化；再次，考虑到公众对源于拉丁语的 “ renal” 的理解不如英语“ kidney” 更为通俗易懂。 ? 因此，近年来由国际上肾脏病和重症医学的 专家们组成的专家组达成了广泛共识：建议 使用 AKI 替代 ARF ，并尝试予以 AKI 统一的量 化标准。 ? 新的 AKI 的定义为病程在 3 个月以内发生的肾脏 结构与功能 的异常。虽然近年来寻找早期 AKI 的生物学标志物的研究方兴未艾，但均为经多 中心广泛验证而成为公认的指标。因此，目前 AKI 的诊断标准和分级仍基于血肌酐和尿量的 改变。 急性肾损伤概念 专家组建议将 AKI 简单定义为 48h 内肾功 能急剧下降，表现为血清肌酐（ Scr ） 上升 ﹥ 0.3mg/dl （ 26.5umol/L ）或 Scr 上升 ﹥ 50 ﹪ （达到基线的 1.5 倍），或 尿量减少（ ﹤ 0.5ml/kg/h ）超过 6h 。 急性肾损伤分级 ADQI 共识将急性肾损伤分为 5 级（ RIFLE 分级） ① 肾功能异常危险期 ② 肾损害期 ③ 肾功能衰竭期 ④ 肾功能丧失期 ⑤ 终末肾脏后期 前 3 期是急性病变期，后 2 期是病变结局期 ? AKIN 共识仍然使用 RIFLE 分级，但 仅保留了前面 3 个急性病变期，而 且在分级标准中做了微调，具体如 下： 肌酐标准 尿量标准 1 期 Scr ﹥ 0.3mg/dl 或增 加到基线的 1.5-2.0 倍 ﹤ 0.5ml/kg/h 超过 6h 2 期 Scr 增加到基线的 2.0-3.0 倍 ﹤ 0.5ml/kg/h 超过 12h 3 期 Scr 增加到 ﹥ 基线 3.0 倍或 ﹥ 4mg/dl 且急 性上升 ﹥ 0.5mg/dl ﹤ 0.3ml/kg/h 超过 24h 或无尿超过 12h 二、早期诊断指标 ? 一般不用 CCr 做诊断指标，因肾损害严重时 较 GFR 高（可高达 2 倍）。 ? 缺乏早期诊断指标致使诊断及治疗延迟是急 性肾损伤至今死亡率仍高的一个重要原因。 早期诊断指标应力求敏感、特异、应用方便， 目前仍在努力寻找中。 ? 已在临床试用的早期诊断指标如下： 1. 尿酶（如 r-GT ， NAG 等）：与常规指标比 较，它能早 0.5-4.0d 发现急性肾损伤的肾小管 损害，但特异性差（不导致急性肾损伤的 肾小管损害及慢性肾脏病的肾小管损害，尿 酶都能升高）。 2. 尿低分子蛋白（如 α 1 -MG ，β 2 -MG ，视 黄醇结合蛋白，胱蛋白酶抑制物 C 等）：在发现急性肾损伤肾小管损害上 敏感度与尿酶相似。 3.Na + /H + 交换器 -3 （ NHE-3 ）：是急性肾 损伤严重肾小管损害的特异标记物，它 能帮助与其它肾脏病所致急性肾损伤及 肾前性急性肾衰竭鉴别。 4. 中性白细胞明胶酶相关脂质运载蛋白 （ NGAL ）：它能高表达于受损肾小管，促 进上皮细胞再生，在肾缺血后 2-6h NGAL 血浓度及尿排泄量即增加，是敏感、特异 的急性肾损伤早期诊断指标。 5. 富半胱胺醇蛋白 61 （ Cyr61 ）：它能促进创 伤愈合及组织重塑，大鼠肾缺血损害后 3-6h 尿中 Cyr61 即增多，而肾前性急性肾衰竭并 不增加。 6. 肾脏损伤分子 -1 （ KIM-1 ）：它能在上皮细胞 粘附、生长及分化上起重要作用，急性肾损 伤致肾小管上皮细胞损伤后 12h 内尿中 KIM-1 即增加，早于 Scr 增高，而肾前性急性肾衰竭 并不增加。 7. 白细胞介素 18 （ IL-18 ）：它是一个缺血损伤 介质，肾缺血后 6h 尿中 IL-18 即增加，早于 Scr 增高，而肾前性肾损害尿中浓度不增加。 8. 功能异常粘附分子：（与肾小管上皮细胞从 基底膜剥脱相关），细胞骨架崩解衍生肌动 蛋白，缺血致急性肾损伤导致肾小管害时， 尿中浓度增加，有一定参考价值。 AKIN 共识 ? 尿量减少（ ﹤ 0.5ml/kg/h ） —— AKI 患病率逐年上升 AKI 病死率逐年下降 三、流行病学 ? 目前病因学出现