如何做好危重症患者的观察与护理1电子教案.pptx

湖南省第二人民医院如何做好危重症患者的病情观察和护理重症医学科目录病情观察的意义ContentA观察的内容、方法危重症患者的支持性护理B案例分析CD01病情观察的意义 湖南省第二人民医院病情观察的意义预见病情变化、及时发现病情变化，为治疗提供依据，为抢救赢得时间BA一些病情突变---可能源于我们的疏忽C一定全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型寻找合理的解释。 湖南省第二人民医院护士应做到敢于怀疑勤于思考善于总结学会问“为什么” 要让观察和思考成为一种习惯知道并且发现 发现并且处理掌握解决 问题的能力 整合患者 各方面信息 湖南省第二人民医院02观察的内容、方法 湖南省第二人民医院危重症患者的观察01系统评估（“ABCDE“法）快速评估02体温 T脉搏 P呼吸 R血压 BP血氧饱和度 Spo2血糖 BS气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure） 湖南省第二人民医院快速评估---生命体征低血糖危象：低于2.8mmol/L高血糖危象：高于16.7mmol/L体温低于35℃或突然升高达39℃以上TBS血氧饱和度测值下降低于<90%P脉搏<60次/分，或>140次/分出现间歇脉、脉搏短绌等Spo2血压持续>160 /90mmHg以上或血压持续<90 /60mmHg以下或血压时高时低RBP出现点头样呼吸或叹息样呼吸 湖南省第二人民医院系统评估---A：气道气道梗阻的特征◆打鼾◆喘鸣◆吸气性呼吸困难◆辅助呼吸机运动◆谵妄（低氧）◆发绀 湖南省第二人民医院系统评估---B：呼吸评估方法◆床旁观察评估◆仪器分析评估床旁观察内容◆呼吸运动◆呼吸频率◆呼吸节律◆呼吸音 湖南省第二人民医院系统评估---B：呼吸异常呼吸的观察---节律异常◆点头呼吸：在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。◆叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察---声音异常◆蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。◆鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声。 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环循环监测指标◆血压◆中心静脉压◆周围循环评估◆失血量的评估 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（血压）血压的测量◆血压：正常收缩压>90mmHg或平均动脉压>70mmHg，一旦血压低于此数值，即考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。快速而有效判读血压◆桡动脉---SBP>80mmHg◆股动脉---SBP>70mmHg◆颈动脉---SBP>60mmHg 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（中心静脉压）中心静脉压◆目的：1.区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2.作为指导输液量和速度的参考指标监测数值◆正常值：5-10cmH2O◆CVP<2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足◆ CVP>15-20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（周围循环） 提示周围循环差毛细血管再充盈（>2-3S） 末梢温度（指端发冷）0201 尿量（<17ml/h即为少尿） 末梢颜色（苍白、青紫）0403 湖南省第二人民医院系统评估---C：循环（失血量的评估）出血的综合判断◆引流管：判断伤口有无活动性出血； 温度---引流管内液体温热； 性质---鲜红色、血性； 量---每小时>100ml; 伤口敷料---有无渗血渗液。◆生命体征：P、BP监测---首先P上升，BP开始或有轻微上升，再下降； CVP监测---CVP低，血容量不足。◆末梢循环：面颊、嘴唇、甲床由红润转为苍白、紫绀；手足发凉、毛细血管充盈时间延长；尿量减少。 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能神经功能 瞳孔 意识清醒程度 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（瞳孔）瞳孔检查◆正常直径为2-5mm，双侧等大等圆，对光反射灵敏◆瞳孔散大并固定提示心跳停止；◆瞳孔缩小提示氯丙嗪、吗啡等中毒；◆一大一小为脑疝形成；◆双侧散大见于颅内压增高或濒死状态。检查重点◆性状、大小和对称性◆对光反应（瞳孔的大小、形态变化及对光反应是疾病病情变化的一个重要指标。） 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（意识状态）意识模糊昏睡昏迷嗜睡意识障碍：是指个体对内外环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。按其程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷。 湖南省第二人民医院系统评估---D：神经功能（意识状态）格拉斯哥昏迷评分法（GCS, Glasgow Coma Scale）是颅脑损伤神经系统的意识评分。昏迷程度以三者分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态