核电厂人员行为导致的典型运行事件.docxVIP

— — PAGE 4 — — — PAGE 5 — 附件 核电厂人员行为导致的典型运行事件 一、多个核电厂人员违反程序误操作导致的运行事件 1.宁德核电厂现场操作人员误开阀门导致排气烟囱总β活度短时超化学技术规范限值运行事件 2016 年 8 月 30 日，宁德核电厂 4 号机组处于功率运行模式。现场操作人员跟踪硼回收系统（TEP）除气器（4TEP002DZ）状态时， 发现除气器压力偏高，在未通知主控人员且无操作指令的情况下， 未依据泄压操作程序开启排含氢废气隔离阀（4TEP430VY），而是凭经验在辅助控制室两次错误开启排含氧废气隔离阀（4TEP426VA），导致含氢废气排向废气处理系统（TEG）含氧子系统，经 TEG 风机进入核辅助厂房通风系统烟囱，触发烟囱排气低量程惰性气体β活度一级、二级报警，违反最终安全分析报告中关于特殊排放的安全承诺。事件发生后，当班值违规补写临时操作指令单，且营运单位并未在第一时间向我局或地区监督站报告该事件，事件原因仍在进一步调查中。 2.宁德核电厂化学人员取样错误导致稳压器液相硼浓度失去定期监测的运行事件 2016 年 9 月 6 日，宁德核电厂 2 号机组处于功率运行模式。在进行核取样系统阀门内漏处理过程中，隔离经理查询最近一次稳压器液相定期取样记录时，发现稳压器液相取样阀近期无开启记录。 经进一步查询得知，自 2016 年 8 月 15 日，稳压器液相取样阀无开启记录。经查，化学人员在进行取样过程中，开启了化学和容积控制系统除盐床取样阀，导致稳压器液相硼浓度取样错误，自 2016 年 8 月 15 日后失去定期监测，违反了化学与放射化学技术规范的相关规定。排查发现，1、4 号机组也存在稳压器液相硼浓度失去定期监测的类似问题。 3.阳江核电厂调试人员误操作公用机组防火分区风门动作按钮导致已运行机组碘排风回路不可用的运行事件 2016 年 5 月 25 日，阳江核电厂 3 号机组处于功率运行模式，4 号机组处于热态功能试验准备阶段。调试人员在进行 4 号机组安全壳环廊通风系统（DVW）逻辑试验时，因未遵守多机组相互影响工作管理的相关规定，在未经核实情况下，主观认为 3、4 号机组之间的数字化仪控系统（DCS）通讯没有建立，通过 4 号机组主控操作公用 机组防火分区风门动作按钮（8SFZ520KG）发出关闭指令，导致 3 号机组碘排风回路风门关闭，碘排风回路全部不可用，产生 DVW 随机第一组 I0，违反运行技术规范。 4.宁德核电厂维修人员误拔通讯柜光纤插头导致电站计算机信息和控制系统（KIC）不可用的运行事件 2016 年 5 月 1 日，宁德核电厂 3 号机组处于功率运行模式。工作人员在处理主控制室系统（KCS）A 列通讯柜Ⅱ系 CPU（COM-A-Ⅱ 系）与堆芯监测机柜 B 系 CPU 通讯故障时，由于工作文件包不完善、重复工作过程验证失效及风险分析不足等原因，在插拔Ⅱ系光纤插头进行故障定位过程中，误拔临近的 I 系 CPU 光纤插头，导致 4 个 操纵员站及 A 列安全级显示单元操作功能丧失，违反运行技术规范。 5.防城港核电厂操纵人员误操作防火分区风门动作按钮导致 DVW 碘排风回路全部不可用的运行事件 2016 年 4 月 25 日，防城港核电厂 1 号机组处于功率运行模式。由于计划准备不充分、调试人员未执票作业、操纵员缺乏质疑的态度及试验程序不完善等原因，在执行 1 号机组防火挡板关闭能力及关闭指示灯试验过程中，1、2 号机组核辅助厂房通风系统（DVN）和 2 号机组 DVW 部分防火挡板未预期正常关闭，主控操纵人员在未经机组长同意情况下，仅与调试人员简单沟通后，错误的通过防火分区风门动作按钮（9SFZ520KG）发出关闭指令，1 号机组 DVW 系统回路阀门关闭，导致碘排风回路全部不可用，违反运行技术规范。 6.岭澳核电厂维修人员漏拆接线导致主控制室空调系统（DVC） 碘回路不可用的运行事件 2016 年 4 月 2 日，岭澳核电厂 2 号机组处于功率运行模式。机械专业人员持工作票对风门（L2DVC066VAF）进行维修，为了独立进行该风门的功能验证，要求仪控人员配合拆除其他相关风门接线。由于现场空间狭窄，且存在视觉盲区，仪控人员在工作中漏拆接线， 导致在模拟风门关闭信号时，DVC 系统风门（040/160/061/066VAF） 意外关闭，碘回路不可用，违反运行技术规范。 二、多个核电厂人员误碰导致的运行事件 7.田湾核电站搭设脚手架人员误碰汽轮机调节油系统泄油阀触发停堆的运行事件 2016 年 9 月 11 日，田湾核电站 2 号机组处于满功率运行模式。 在二回路现场大修准备工作中，承包商搭设脚手架人员误碰汽轮机调节油系统泄油阀（2MAX30AA502），触