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见证取样送检委托书 湘质监统编
施2002—31
工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日
样品名称:钢筋
试验项目:强度、冷弯率
规格型号
Φ12
出厂批
(炉、编)号
进场批量
(吨、个、件)
有无出厂质量证明文件
出厂质量等级
制作日期
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位
(层次、轴线)
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
电 话:
检测单位:
电 话:
监理单位:
电 话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书 湘质监统编
施2002—31
工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日
样品名称:水泥
试验项目:强度
规格型号
Pc32.5
出厂批
(炉、编)号
进场批量
(吨、个、件)
10
有无出厂质量证明文件
有
出厂质量等级
合格
制作日期
生产厂名
湘潭市潭州水泥有限公司
供应商名
样品编号
代表部位
(层次、轴线)
检查井砌筑
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
电 话:
检测单位:
电 话:
监理单位:
电 话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书 湘质监统编
施2002—31
工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日
样品名称:砂、砾石
试验项目:含泥量、压碎值、级配
规格型号
4-40mm
出厂批
(炉、编)号
进场批量
(吨、个、件)
400m3
有无出厂质量证明文件
出厂质量等级
制作日期
生产厂名
供应商名
湘江河砂
样品编号
代表部位
(层次、轴线)
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
电 话:
检测单位:
电 话:
监理单位:
电 话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。
见证取样送检委托书 湘质监统编
施2002—31
工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年4月28 日
样品名称:C25砼试块
试验项目:强度
规格型号
150*150*150
出厂批
(炉、编)号
进场批量
(吨、个、件)
有无出厂质量证明文件
出厂质量等级
制作日期
2014.3.31
生产厂名
供应商名
样品编号
代表部位
(层次、轴线)
检查井砌筑
样品重量
样品单件数
取样人签名
见证人签名
收样人签名
施工单位:
电 话:
检测单位:
电 话:
监理单位:
电 话:
取样说明:
监理(建设)项目部(章)
年 月 日
注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并
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