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2014-03-12见证取样委托单.doc 12页

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见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日 样品名称:钢筋 试验项目:强度、冷弯率 规格型号 Φ12 出厂批 (炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明文件 出厂质量等级 制作日期 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电 话: 检测单位: 电 话: 监理单位: 电 话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日 样品名称:水泥 试验项目:强度 规格型号 Pc32.5 出厂批 (炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 10 有无出厂质量证明文件 有 出厂质量等级 合格 制作日期 生产厂名 湘潭市潭州水泥有限公司 供应商名 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 检查井砌筑 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电 话: 检测单位: 电 话: 监理单位: 电 话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年3月15 日 样品名称:砂、砾石 试验项目:含泥量、压碎值、级配 规格型号 4-40mm 出厂批 (炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 400m3 有无出厂质量证明文件 出厂质量等级 制作日期 生产厂名 供应商名 湘江河砂 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电 话: 检测单位: 电 话: 监理单位: 电 话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档;3、见证人签名应加盖见证人单位章;4、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录。 见证取样送检委托书 湘质监统编 施2002—31 工程名称:双拥北路(望江路-河东大道段)污水管道工程 2014年4月28 日 样品名称:C25砼试块 试验项目:强度 规格型号 150*150*150 出厂批 (炉、编)号 进场批量 (吨、个、件) 有无出厂质量证明文件 出厂质量等级 制作日期 2014.3.31 生产厂名 供应商名 样品编号 代表部位 (层次、轴线) 检查井砌筑 样品重量 样品单件数 取样人签名 见证人签名 收样人签名 施工单位: 电 话: 检测单位: 电 话: 监理单位: 电 话: 取样说明: 监理(建设)项目部(章) 年 月 日 注:1、本委托书一式三份,监理(建设)、施工、检测各一份;2、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并

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