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重症力的外科治疗.ppt 62页

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八、术后并发症 ? MG 胸腺切除术后并发症的发生率文献报道较 少(总发生率),但临床上常见的并发症除与 胸外科手术有关并发症外,另外主要是肺部感 染、大出血等。最严重的并发症是 MG 危象, 危象的发生率大约 8.4%-18.6% ,危象死亡率 大约是 38%-50% 。 ? 1.MG 危象的预防 ? ①呼吸道管理 大部分文献报道 MG 术后危象的 发生与呼吸道感染有密切关系,即呼吸道感染 很易诱发 MG 危象,故术后呼吸道管理显得非 常重要,术后应保持呼吸道通畅,防止分泌物 潴留,采取积极主动有效的排痰措施,防止发 生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。 ? ②加强氧疗法:术后鼻导管或面罩吸氧,一般 2-4L/ 分,给氧 72 小时。 ? ③术后延迟除气管插管,辅助呼吸及气管切开: MG 病人术后呼吸 衰竭的危险性较大,有人统计,经胸骨胸腺切除后约有 50% 病人 术后需延长呼吸支持。有人采用危险积分以确定术后是否机械通 气支撑,若总积分 >10 分的病人被认为术后需要辅助呼吸 3 小时以 上;另有人设计 MG 术后危象预测分值积分< 12 分不发生危象, 12-17 分危象发生率为 50% , 18 ~ 23 分危象发生率为 >73.3% , >24 分者危象发生率高达 75.5% ,积分 >24 分者应进行预防性气管切开, 有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。 PaPatestas 提出,病人术后呼吸困难均在早期发生,延迟 24 ~ 48 小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。也有人提出, MGI 、 IIa 型病人术后 SaO2 < 0.93 ~ 0.95 可延迟拔管, IIb 、 III 型者 SaO2 < 0.93 时应给预防性气管切开。 ? MG 患者危险因素积分方法既往多用 Orkin 等积 分方法,即①病程≧ 6 年积 12 分;②原有呼吸 疾病积 10 分;③抗胆碱酯酶药物用量 ≧ 750mg/ 日积 8 分;④肺活量≦ 2.9L 积 4 分。 2001 年美国 MG 协会( MGFA )提出定量评分 QMG 表可参考应用,此表总计 QMG 评分 0-39 分。(参考中华胸心血管外科杂志 2004 , 20 ( 2 ): 89 ) ? ( 5 )术后用药:术后继续用抗胆碱酯酶药物 和激素,用量同术前用量,用药要求按时、有 效安全,严密观察药物疗效及副作用,术后易 因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后 主要观察瞳孔大小,唾液分泌,有无腹痛等, 最好列出每次用药时间,剂量及药物反应表。 术后禁用或慎用止痛药物,注意水电解质平衡, 因水电解质失衡可诱发危象发生。 ? 2 、危象的判断 ? MG 术后最易出现的肌无力危象,胆碱能危象 和反拗性危象,三种危象都可以表现为呼吸困 难,口唇和四肢发绀,烦躁不安等,肌无力危 象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。 反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况 下,抗胆碱酯酶突然失去效力出现,因此要预 防感染和电解质紊乱,消除诱因。 肌无力危象和胆碱能危象观察表 表现类型 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无、变化或略大 明显缩小 分泌物 不多、痰少、舌喉干 燥 眼泪唾液分泌物增 多 肌肉颤动 (一) ( + ) 腹痛及肠鸣音 无、腹部张气 有、亢进 心率 加快 减慢 3 、肌无力危象的救治 ? ①先鉴别是哪种危象,肌无力危象调正胆酯酶抑制剂 用量和用药时间。胆碱能危象应立即停用胆碱酯酶抑 制剂。 ? ②胆碱酯酶抑制剂应用,术手后 24 小时内按术前用量 给预鼻饲,效果不好时给静脉应用新斯的明,可用新 斯的明每 1-1.5mg+ 阿托品 0.5mg 或新斯的明 1mg+ 阿 托品 0.5mg+0.9% 盐水 20ml ~ 40mg 静推,或新斯的明 2 ~ 4mg 加阿托品 1-2mg+5% 葡萄糖液 500mg 静滴, 以观察疗效。如果诊断为胆碱能危象,应立即停止用 胆碱酯酶抑制剂,并考虑用阿托品。 ? ③维持呼吸道通畅,保持良好的通气是治 MG 危象的 关键措施,如果术后有 MG 危象的先兆,应延迟拔除 气管插管,必要时给呼吸机支持。关于插管呼吸机辅 助呼吸时间,各家报道不一,有报道最长达 89 天,一 般 3-9 天,因 MG 患者呼吸肌处于麻痺状态,均应用正 压辅助呼吸。关于气管切开,亦是治疗 MG 危象成败 的一项很重要的措施之一,但要掌握好气管切开的适 应证,因为气管切开有一定并发症,同时亦因为 MG 病人抗生素的使用受到很多限制,一旦肺部感染,有 时难以控制

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