重症力的外科治疗.ppt

八、术后并发症 ? MG 胸腺切除术后并发症的发生率文献报道较 少（总发生率），但临床上常见的并发症除与 胸外科手术有关并发症外，另外主要是肺部感 染、大出血等。最严重的并发症是 MG 危象， 危象的发生率大约 8.4%-18.6% ，危象死亡率 大约是 38%-50% 。 ? 1.MG 危象的预防 ? ①呼吸道管理 大部分文献报道 MG 术后危象的 发生与呼吸道感染有密切关系，即呼吸道感染 很易诱发 MG 危象，故术后呼吸道管理显得非 常重要，术后应保持呼吸道通畅，防止分泌物 潴留，采取积极主动有效的排痰措施，防止发 生呼吸道阻塞和坠积性肺炎。 ? ②加强氧疗法：术后鼻导管或面罩吸氧，一般 2-4L/ 分，给氧 72 小时。 ? ③术后延迟除气管插管，辅助呼吸及气管切开： MG 病人术后呼吸 衰竭的危险性较大，有人统计，经胸骨胸腺切除后约有 50% 病人 术后需延长呼吸支持。有人采用危险积分以确定术后是否机械通 气支撑，若总积分 >10 分的病人被认为术后需要辅助呼吸 3 小时以 上；另有人设计 MG 术后危象预测分值积分＜ 12 分不发生危象， 12-17 分危象发生率为 50% ， 18 ～ 23 分危象发生率为 >73.3% ， >24 分者危象发生率高达 75.5% ，积分 >24 分者应进行预防性气管切开， 有危象高发因素者可用延长拔管时间代替预防性气管切开。 PaPatestas 提出，病人术后呼吸困难均在早期发生，延迟 24 ～ 48 小时拔除气管插管可使大部分病人避免气管切开。也有人提出， MGI 、 IIa 型病人术后 SaO2 ＜ 0.93 ～ 0.95 可延迟拔管， IIb 、 III 型者 SaO2 ＜ 0.93 时应给预防性气管切开。 ? MG 患者危险因素积分方法既往多用 Orkin 等积 分方法，即①病程≧ 6 年积 12 分；②原有呼吸 疾病积 10 分；③抗胆碱酯酶药物用量 ≧ 750mg/ 日积 8 分；④肺活量≦ 2.9L 积 4 分。 2001 年美国 MG 协会（ MGFA ）提出定量评分 QMG 表可参考应用，此表总计 QMG 评分 0-39 分。（参考中华胸心血管外科杂志 2004 ， 20 （ 2 ）： 89 ） ? （ 5 ）术后用药：术后继续用抗胆碱酯酶药物 和激素，用量同术前用量，用药要求按时、有 效安全，严密观察药物疗效及副作用，术后易 因药 量不足或过量而诱发危象发生。用药后 主要观察瞳孔大小，唾液分泌，有无腹痛等， 最好列出每次用药时间，剂量及药物反应表。 术后禁用或慎用止痛药物，注意水电解质平衡， 因水电解质失衡可诱发危象发生。 ? 2 、危象的判断 ? MG 术后最易出现的肌无力危象，胆碱能危象 和反拗性危象，三种危象都可以表现为呼吸困 难，口唇和四肢发绀，烦躁不安等，肌无力危 象和胆碱能危象均可引起肌无力和通气不足。 反拗性危象是在感染、中毒、电解质紊乱情况 下，抗胆碱酯酶突然失去效力出现，因此要预 防感染和电解质紊乱，消除诱因。 肌无力危象和胆碱能危象观察表 表现类型 肌无力危象 胆碱能危象 原因 抗胆碱物质不足 抗胆碱物质过量 瞳孔 无、变化或略大 明显缩小 分泌物 不多、痰少、舌喉干 燥 眼泪唾液分泌物增 多 肌肉颤动 （一） （ + ） 腹痛及肠鸣音 无、腹部张气 有、亢进 心率 加快 减慢 3 、肌无力危象的救治 ? ①先鉴别是哪种危象，肌无力危象调正胆酯酶抑制剂 用量和用药时间。胆碱能危象应立即停用胆碱酯酶抑 制剂。 ? ②胆碱酯酶抑制剂应用，术手后 24 小时内按术前用量 给预鼻饲，效果不好时给静脉应用新斯的明，可用新 斯的明每 1-1.5mg+ 阿托品 0.5mg 或新斯的明 1mg+ 阿 托品 0.5mg+0.9% 盐水 20ml ～ 40mg 静推，或新斯的明 2 ～ 4mg 加阿托品 1-2mg+5% 葡萄糖液 500mg 静滴， 以观察疗效。如果诊断为胆碱能危象，应立即停止用 胆碱酯酶抑制剂，并考虑用阿托品。 ? ③维持呼吸道通畅，保持良好的通气是治 MG 危象的 关键措施，如果术后有 MG 危象的先兆，应延迟拔除 气管插管，必要时给呼吸机支持。关于插管呼吸机辅 助呼吸时间，各家报道不一，有报道最长达 89 天，一 般 3-9 天，因 MG 患者呼吸肌处于麻痺状态，均应用正 压辅助呼吸。关于气管切开，亦是治疗 MG 危象成败 的一项很重要的措施之一，但要掌握好气管切开的适 应证，因为气管切开有一定并发症，同时亦因为 MG 病人抗生素的使用受到很多限制，一旦肺部感染，有 时难以控制