压疮个案分析参考幻灯片.ppt

院内压疮的个案分析 Page 1 目录 ? 定义 ? 压疮的分期 ? 患者疾病资料及阳性体征 ? 全身评估 ? 伤口治疗过程及处理 ? 护理措施 ? 个案分析 ? 自我检讨 Page 2 定义： ? 压疮 是指局部组织长时间受压，血液循环 障碍，局部持续缺血、缺氧、 营养不良 而 致的软组织溃烂和坏死。 压疮 也叫褥疮， 易发生在骨质凸出的部位，如骶尾部、坐 骨结节、股骨大转子、足跟部等。 Page 3 Page 4 压疮的分期 ? 可疑深部组织损伤期 皮下组织受到压力和剪切力的损害，局部皮肤 完整但可出现颜色的改变，如紫色或红褐色或导致充血的水泡 ? Ⅰ （淤血红润期） 为压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、 热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因，就可恢 复。 ? Ⅱ （炎性浸润期） 红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及 时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有 小水泡形成，极易破溃。 ? Ⅲ （浅度溃疡期） 水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗 出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加 剧。 ? Ⅳ （坏死溃疡期） 坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者， 可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈 黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒 败血症 ，危及病人生命。 ? 不可分期 全程组织缺损。溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、绿 色、灰色或褐色），或者伤口床有焦痂覆盖（碳色褐色或黑色） Page 5 患者疾病资料 ? 患者 *** 性别：女 年龄 74 岁 住院号： ************ ? 入院时间： 2017 年 1 月 30 日 18 点 59 分 , 收入神经内科 ? 现病史： 患者 1 天前在家摔倒，卧床不起，后出现发热， 左下肢疼痛，体温最高达 39.5 ℃ ，伴有咳嗽，咳少量痰， 精神差，饮食一般，持续导尿。 ? 既往史： 30 余年前阑尾炎手术史 ? 查体： T38.2 ℃， P80 次 / 分， R20 次 / 分， Bp140/60mmHg ，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm ，光反射灵敏 ，颈部无抵抗。左下肢肌力 1 级，余肢体肌张力正常，无 偏身感觉减退，双侧巴氏征阴性。 ? 初步诊断 : 发热原因待查 Page 6 阳性体征 ? 2017-01-31 接到检验科危急值报告，患者血钾为 2.4mmol/L 给予补钾治疗，密切观察患者病情变 化 ? 左下肢疼痛，翻身时疼痛加剧，拒绝翻身。考虑 左侧骨折。 Page 7 全身评估 ? 患者于 2 月 4 日早交班时发现患者臀裂左侧 出现 10*8 Ⅲ期压疮 , 基底部颜色黑红 , 渗液量 中等。左侧 5*3 Ⅲ期压疮，基底部鲜红，渗 液少。患者诉左下肢疼痛，翻身时疼痛加 剧，拒绝翻身。已向患者家属交代按时翻 身，也给予翻身垫应用，但未引起重视， 翻身垫使用不当。 Page 8 2017 年 2 月 4 日 ( 第一天） ? 伤口情况： 臀裂左侧 出现 10*8 Ⅲ期压疮 , 基底部颜色黑红 , 渗液 量中等。左侧 5*3 Ⅲ 期压疮，基底部鲜红 ，渗液少。 ? 处理： 碘伏棉球清理 创面，生理盐水冲洗 ，臀裂左侧应用泡沫 敷料包扎伤口，左侧 应用 1/2 透明贴敷贴 包扎 Page 9 2017 年 2 月 9 日（第六天） ? 伤口情况： 臀裂左侧 出现 10*8 Ⅲ期压疮 , 基底部颜色黑红 , 渗液 量中等。左侧 5*3 Ⅲ 期压疮，基底部鲜红 ，渗液少。 ? 处理： 碘伏棉球清理 创面，生理盐水冲洗 ，臀裂左侧应用泡沫 敷料包扎伤口，左侧 应用 1/2 透明贴敷贴 包扎 Page 10 2017 年 2 月 11 日（第九天） 伤口情况： 臀裂左 侧出现 5*6 Ⅲ期压 疮 , 基底部颜色黑 红 , 渗液量中等。 左侧 5*3 Ⅲ期压疮 ，基底部鲜红，渗 液少。 处理： 仍旧是碘 伏棉球清理创面， 生理盐水冲洗，臀 裂左侧应用泡沫敷 料包扎伤口，左侧 应用 1/2 透明贴敷 贴包扎 Page 11 2017 年 2 月 14 日（第十二天） 伤口情况： 臀裂左 侧出现 6*5 Ⅲ期压 疮 , 基底部颜色黑 红 , 渗液量中等。 左侧 5*3 Ⅲ期压疮 ，基底部鲜红，渗 液少。 处理： 仍旧是碘 伏棉球清理创面， 生理盐水冲洗，臀 裂左侧应用泡沫敷 料包扎伤口，左侧 应用 1/2 透明贴敷 贴包扎 Page 12 第一天 第六天 第九天 第十二天 Page 13 处理情况 ? 1 、按时协助翻身，铺气垫床防受损皮肤继续受压。 ? 2 、局部消毒处理后，给予泡沫敷贴，透明贴敷料应用。 ? 3 、做好健康宣教，指导家