心脏手术麻醉徐美英知识讲稿.ppt

冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理 麻醉管理的原则 氧供（↑）： 血管内径（扩张） 舒张压↑-室壁压↓ 血红蛋白↑ 氧需（↓） 心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓) 室壁张力↓ 心肌 O2供 O2需 搭桥术中监测应注意的事项 ECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位置改变后心向量的变化 血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR 心肌氧耗监测：RPP=HR×ABG宜<12000，MAP/HR宜>1 经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况 麻醉注意事项 目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免过浅）或过度抑制 麻醉方法：全身麻醉 有限使用G+E 复合硬膜外麻醉有利有弊 利点：T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡 弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的危险 术中注意点 麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾 非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免CPB对机体的不利，其优点有：缩短手术时间、减轻CPB导致的SIRS，降低多脏器功能损害及凝血功能紊乱的发生率 OPCAB对包括麻醉医师在内的手术团队提出了更高的技术要求 瑞士国家成人心脏病中心的资料（2004年） OPCAB 传统CPB下CABG 死亡率 2.3% 2.9% 并发症 8% 12% 在跳动的心脏上操作外科医师面临两个问题 如何限制心脏活动以获得满意的吻合部位的暴露？ 如何在冠状动脉血流阻断期间预防心肌缺血？ 暴露心脏血管的方法 用稳定撑开器固定心室壁 心脏被移位 心室壁受压 心尖处于最高为 静脉回流障碍 BP↓ 心脏的移位 血流动力学不稳定 瓣膜位置改变 MR/TR BP↓ 心尖位置最高（心房向上射血需要更多的容量） 心肌缺血加重 为了显露心脏血管，外科医师使心脏移位、心室受压是不可避免的，但是轻柔的外科操作对稳定血流动力学非常重要 Trendeleburg体位、补液、右胸膜腔打开 对应措施 常见心脏手术患者的麻醉管理 上海市胸科医院麻醉科 徐美英 心脏疾病发病谱改变 与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑ 而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病的发病率↓↓ 计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑ 目前临床上主要心脏手术 先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加） 瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降） 冠状动脉搭桥术 （手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟） 心脏手术麻醉中经常面临的问题 心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术的患者） 各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同 手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大 因手术操作所致的出血量大 术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系 心脏手术患者的危险性 主要与下列因素有关 心血管疾病本身的性质、严重程度、受累脏器的功能状态； 患者的全身状况； 心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功能的影响； 手术创伤大小 手术者医师和麻醉医师及整体医护水平 医院的条件设施 麻醉前准备 总的要求 改善病人心脏和功能和全身状态 治疗和控制并发症 作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理 调整患者术前用药 注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系 （1）洋地黄类药物 潜在的危险 （2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药 （3）抗高血压药 （4）利尿药 麻醉前用药 镇静药 麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制） 抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用） 针对心脏病患者的治疗用药 要重视心理疏导与心理安慰！！！ 心脏手术患者的麻醉管理 麻醉药的选择 1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药 1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，