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中医病历的书写规
医务科王勇
中医病历书写的基本要求
■中医病历的特点
中医病历
手写病历电子病历门诊病历患者手中
急诊病历医院患者手中
住院病历医院手中
病历:包括文字、符号、图表、影像、切片等(第1条)
中医病历:记录中包括望、闻、问、切及查体(第2条)
中医病历书写:中医术语的使用,依照相关标准,规范
执行(第6)条
2、中医病历书写的概念
第2条中医病历书写是指医务人员通过望
闻问切及查休辅助检査、诊断、治疗、护
理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳
分析、整理形成医疗活动记录的行为
不仅是望闻问切的文字记录,也包
括图表、影像及电子资料。
中医病历书写原
第3条病历书写应当客观、真实、准确、
及时、完整
■第6条病历书写应规范使用医学术语,中
医术语的使用依照相关标准、规范执行
第9条病历书写采用24小时制记录
比2002版相比,增加了规范)
中医病历书写要求
第4条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水
■(包括门诊病历)不能使用圆珠笔
第5条病历书写应当使用中文,
(通用的外文缩写和无正式中文译名的可使外文)
第6条中医术语的使用依照相关标准规范执行。
使用中医术语)
第10条病历书写中的诊断,包括中医诊断和西医
(中西医双诊断)
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