学生家庭背景情况调查表.pdfVIP

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学生家庭背景情况调查问卷 ⊙时 间 ⊙学 生 各位家长和同学: 您好!欢迎加盟我们的班集体!这两年我们将一起走过,因此我们做任何事 情的出发点和归宿是一致的:为了学生的健康发展、最优化发展。 我采集这些信息的目的 作为班主任,我是联系家长与学校、家长与任课教师乃至家长与学生的枢纽。 因为我的岗位很特殊,因此我向其中任何一方反馈的意见、建议,都比较容易被 对方接受。这就要求我必须把有关某一位同学的情况科学、全面、真实地反映给 需要的一方。要做到这样,我必须先全面、科学地了解学生的情况。否则,我说 出的话可能会误导家长和任课教师。 我采集这些信息的用途 我这里采集的是学生成长的家庭背景文化,我想了解学生在家庭中所受的影 响,并结合学生的学习基础、个性品格的分析等几项信息的采集,全面的了解学 生的基本情况,综合后有针对性地帮助该同学,也在家长或任课教师需要这些信 息时反馈给他们。凡是涉及家庭隐私的内容,我会征求学生本人的意见后再决定 是否告诉相关人员。 家长、学生本人填写的时候,有些项目,如果您感觉涉及家庭隐私或不宜让 别人知道、不好意思让别人知道,如果对我还不是很了解或不信任,不便直接告 诉我,您可以选择不填写,等您觉得合适的时候再告诉我您想告诉我的内容。 另外,这一调查表必须是学生和家长一起完成的,是在达成共识的基础上共 同填写。 切记:此调查表必须亲自交到班主任那里,不得托人代交或交到班干部那里! 此致 你们的朋友、合作者: (温馨提示:选择性的问题,请您在调查项目后面的小方框里画“√”,需 要描述的问题请您用文字描述。描述问题的文字越详细越好,如留空格不够,可 以另外附纸。) 1.您的家庭住址(具体到单元、门牌号) _______________________________________________________________ 2.如果有情况需要向家长反映,班主任首先告诉谁(这一项一定和孩子商 量): 爸爸 □ 妈妈 □ 其他 □ (请填具体姓名和 与学生的关系) 3.您的家庭类型(家庭成员仅计算到爸爸、妈妈、子女): 家庭成员健全 □ 家庭成员不健全 □ 4.家庭成员健全型请填写 (1)家长与孩子的亲情关系: 爸爸妈妈与孩子有亲情关系 □ 爸爸与孩子有亲情关系,妈妈没有 □ 妈妈与孩子有亲情关系,爸爸没有 □ 爸爸妈妈与孩子均没有亲情关系 □ (2)家中除了爸爸、妈妈,还有哪些亲人(爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须 是和孩子住在一起的):哥哥 □ 姐姐 □ 弟弟 □ 妹妹 □ 爷爷 □ 奶奶 □ 姥爷 □ 姥姥 □ 5.家庭成员不健全型请填写 (1)什么原因导致家庭成员不健全 天灾 □ 交通事故 □ 疾病 □ 离异 □ 失踪 □ (2)缺少哪一位家庭成员:爸爸 □ 妈妈 □ (3)家中除了爸爸或妈妈,还有哪些亲人(爷爷、奶奶、姥姥、姥爷必须 是和孩子住在一起的):哥哥 □ 姐姐 □ 弟弟 □ 妹妹 □ 爷爷 □ 奶奶 □ 姥爷 □ 姥姥 □ 6.妈妈的受教育程度 (1)学历:小学□ 初中□ 高中□中专□专科□ 本科□研究生□ (2)中专、大学受教育类型: ①理工类 □ 专业 ②文科类 □

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