第6章 精神病学的循证方法.pdf

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第六章 精神病学的循证方法 第一节 什么是循证医学? 循证医学(evidence-based medicine, EMB )是一种获取关于病因、 诊断、预后和治疗等重要临床信息的系统方法。循证方法是指应用以 下步骤的一种过程:  制订一个可回答的临床问题;  识别最佳证据;  细致评估证据的真实性和实用性;  实施调查结果;  评估成果。 循证医学的原理可以应用于各种医疗过程。目前循证医学在精 神病学中的主要用途是评价治疗性干预的价值。因此以下各节中循证 医学的应用将联系治疗的研究。而在诊断和预后等其它领域中的应用 将在以后讨论。 一、为什么我们需要循证医学? 循证医学的应用将有助于解决与临床实践相关的两个主要问题:  很难与临床和科学进展保持同步;  医疗工作者以自己特有的且未被已有证据证明合理的方式工作的 倾向性 由于临床科学杂志的数量急剧增长,最勤奋的医生也不能掌握即 1 使是他自己的领域所有相关的文章提供的最新动态。因此临床医生不 得不依赖其他渠道汇集起来的信息,比如可能包括:非系统性的专家 综述、同行意见、来自医药代表的信息、以及他们自己的临床经验和 观点。这样使医疗实践五花八门,比如那些关于电抽搐治疗和各种药 物治疗的描述(Pippard 1992; Lehman 和 Steinwachs 1998)。 二、证据的类型 循证医学的基本假设是某些类型的证据优于(也就是,更为合理 有效和临床适用性更强)其他证据。关于治疗的问题最易详细阐明这 一观点。表 6.1 列举了常用的证据“等级”。 表 6.1 治疗性研究的等级 Ⅰa 来自随机对照试验的系统评价证据 Ⅰb 来自至少一篇随机对照试验的证据 Ⅱa 来自至少一篇非随机的对照试验证据 Ⅱb 来自至少一篇其他类型的半试验研究证据 Ⅲ  来自非试验性的描述性研究的证据,如对比研究、相关性研究和病 例对照研究 Ⅳ  来自专家委员会的报告或意见和/或权威者的临床经验的证据 在这个等级中,随机性的证据比非随机性的证据更为可靠,而随 机试验的系统评价被认为是以可能的最客观方式解答临床问题的金 标准(见 Geddes 和 Harrison,1997 )。这个假设本身还须进行系统验 证,但在目前看来似乎是正确的。有必要训练临床医生在把评价结果 2 用于临床实践之前对系统综述进行严格评价(见后和 Greenhalgh, 1997)。 第二节 单个的治疗研究 一、真实性 评价治疗性研究真实性的关键是随机化。此外,医生把患者纳入 到治疗性试验时不应知道患者被分配到了哪一治疗组。这通常被称为 随机名单隐藏。没有被隐藏的随机化,研究的真实性就值得怀疑,其 结果可能具有误导性。 以下是评价研究质量的其它要点:  是否所有参加试验的患者都纳入了最后的结论中?  患者是否在他们被分配的组中进行分析的(所谓“意向性分析”, “intention to treat” )?  对患者所接受的治疗,是否对患者和医生都采取了盲法(这是不 同于盲法分配的另一个问题)?  除了试验性治疗措施以外,各组接受的其他治疗是否均等?  随机化的过程是否使各组基线情况相近? 3 二、结果的表示 (一)比值比 当临床试验的结果是一个事件(比如入院)时,常用于评价效果 的指标是比值比 (odds ratio )。比值比是某事件发生在试验组的机率 与发生在对照组机率的比值。通常取 95%的可信区间(表示我们有 95%的把握性真实值会落在该区间)。可信区间越窄

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