自动扶梯与自动人行道施工自验报告范本范本.pdfVIP

受控文件号 ： 自动 扶 梯 与 自动 人 行 道 施 工 自 检 报 告 报告编号 使用单位 XXXXXXXXXXXXXXX公司 自动 扶 梯 与 自 动 人 行 道 施 工 质 量 证 明 书 使用单位： 使用登记编号： 制造单位： 制造日期： 年 月 日 施工单位： 施工单位许可证号： 施工类别： □安装 □改造 □重大维修 □移装 设备名称：□室内 □室外 设备类型： □自动扶梯 □自动人行道 设备型式：□公共交通型 □普通型 型 号： 产品编号： 安装地点： 使用单位内部编号： 名义速度 : m/s 名义宽度： m 倾斜角： ° 输送能力： P/h 提升高度： m 使用区长度： m 是否待机运行 □是 □否 竣工日期： 年 月 日 该电梯施工质量符合自动扶梯与自动人行道安全技术规范 TSGT7005-2012 《电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — — 自动 扶 梯 与 自动 人 行 道 》 及第一号修改单的规定、设计文件及安装说 明的要求。 检验（签章）： 审核（签章）： 施工单位（盖章） 年 月 日 共 13 页 第 1 页 说 明 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修、移装 的自检。 2、检验依据： TSGT7005-2012 《电梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — — 自动 扶 梯 与 自动 人 行 道 》 及第 1 号修改单 GB16899-2011 《自动 扶 梯 和 自动 人 行 道 制 造 与 安 装 安 全 规 范 》 自动扶梯与自动人行道设计文件 自动扶梯与自动人行道安装说明 3、“自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。 要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图 中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合 TSG T7005-2012 《电 梯 监 督 检 验 和 定 期 检 验 规 则 — — 自动 扶 梯 与 自动 人 行 道 》 及第 1 号修改单的规定。 6、对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容按监督检验的内容、要求 和方法进行检验，其余项目按定期检验项目及要求进行检验。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验、制造、使用 专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应 工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保 存。