会阴部整形手术知情同意书.docx 3页

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  • 2020-07-15 发布
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    会阴部整形手术知情同意书 姓名: ____________ 性别 :____ 年龄: ______ 科别床号: _________ 病案号: _____________ 治疗建议和介绍: 医师已经告知就医者需要在 ____________ 麻醉下进行 ___________________________ 术。 根据《医疗美容服务管理办法》的规定,执业医师对就医者实施治疗前,必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项,并取得就医者本人或其监护人的签字同意。现依法告知如下: 一、禁忌症 就医者应如实将自己的既往病史告诉医生,以便医生正确判断和治疗。尤其是下列疾病:严重精神异常、 心理障碍、人格障碍、重要器官功能不全、严重 血液病 、全身性或手术部位感染、严重 高血压 、心脑血管和肝肾疾病 、使用抗凝药物、大剂量激素等药物、女性妊娠哺乳以及经期一般不宜手术。若隐瞒病史而因 此出现的不良后果,由就医者负责。 二、医疗风险 就医者须知与承诺 就医者已经被告知关于医疗美容手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的手术术式根据不同的情况有所不同,就医者被告知可与医生讨论有关手术的具体内容,如果有特殊的问题可与医生讨论。 1、就医者理解由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限,手术效果不一定能完全满足患者要求; 2、就医者理解我应严格遵医嘱治疗,若出现异常反应,应及时到医院就诊,以便进一步处理; 3、就医者理解术后手术部位肿胀有一定的恢复期,根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同,恢复时间长短不一样; 4、就医者理解如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况,术前应如实告诉医师; 5、就医者理解人体的两侧并不完全相同,因此手术也不能使两侧完全对称或一致。 6、就医者理解手术是一种创伤性的治疗手段,具有一定风险,实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: (1 )出血:伤口及创面出血、血肿,可能需再次手术进行止血,清除血肿等。 (2 )感染:伤口可因感染而致瘢痕增生,正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。 3 )瘢痕:术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关,而非手术医师能够人为控制和预测。 4 )手术中采用的各种组织代用品,可能出现排异反应,与手术本身无关,需取出假体或再次手术。 5 )可能出现局部皮肤的色素沉着或色素脱失。 6 )任何手术麻醉都存在风险。任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 7、就医者理解我的操作需要多位医生共同进行。我并未得到操作百分之百成功的许诺。 8、就医者授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置 ( 包括病理学检查、细胞学检查和医疗废 物处理等 )。 9、就医者理解和接受手术前后的拍照,并同意医院将照片用于学术交流、发表论文、科研和教学。 、就医者对本次手术的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项及医疗摄影已经有了明确的认识,表示同意。经慎重考虑,决定接受手术。 三、特殊风险 、会阴部手术部位特殊,容易被污染而引起感染,术前应清洁会阴部,有炎症(外阴炎、阴道炎等)者,应先行治疗,如因此感染造成手术失败,需再次手术; 、会阴部手术视野小,暴露困难,容易损伤邻近重要脏器(如膀胱、直肠等); 、会阴部血管丰富,术中及术后容易出血,如术后出血多时,务必及时来院复诊; 、处女膜修补后可能因局部不清洁、炎症、骑跨和活动多造成再次破裂; 、阴道紧缩术后一个月内禁止性生活,术后有可能因阴道狭窄造成阴道分娩困难; 6、尿道下裂或上裂修补后有尿漏的可能,可能需多次手术矫正; 7、植皮法阴道再造术后需佩带阴道模具至少六个月; 8、尿道重建后有发生尿漏和尿道狭窄的可能,一旦发生须再次手术或治疗; 、其他: 就医者签名: _________________ 签名日期如果就医者无法签署知情同意书,请其授权的亲属签名。  年 月 日 就医者授权亲属签名  :__________  与就医者关系  :_______  签名日期  年 月  日 院方承诺 ● 尊重就医者隐私权,未经患者本人或其监护人同意,不向第三方披露就医者病情及病历资料。 ● 未经就医者本人或其监护人同意,不将手术前后拍摄的照片用于广告宣传和商业用途。 ● 院方承诺所使用的医用植入物均经过国家和上海市有关部门的批准。 医生陈述 我已经告知就医者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险,并且解答了就医者关于此次手术的相关问题。 医生签名: _____________________ 签名日期 年 月 日

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