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贵州省严重精神障碍管理治疗项目
药物使用知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 联系电话：
现住址：
疾病诊断： 确诊医院：
尊敬的患者 ：根据您目前的病情，现提出如下药物治疗建议： 1、抗精神病药：
2、抗抑
郁药； 3、抗躁狂药； 4、抗焦虑药等。
上述治疗方案的目的如下：控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高病人生活质量。
上述治疗可能存在下列不良反应：
1、不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗病人可能被治愈或好转，亦可能
无效。
2、用药期间可能有难以避免的不良反应出现：如体位性低血压、锥体外系反应、粒细
胞减
少或缺乏、 肝功能损害、 肾功能损害、 心脏功能损害、 闭经、溢乳、体重增加 （发胖）、
色素
沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）
、噎食等；
3、少数还可有严重不可逆反应：如迟发性运动障碍等；
4、甚至出现罕见的“猝死” ；
5、治疗无效，病情进展。
患者 / 监护人意见 ：
本人 （监护人 ），现自愿参与贵州省严重精神障碍管理治疗
项目。相关工作人员（专科医生、精防医生）已向我充分告知我的病情、选择药物治疗的理由和可能的不良反应等。我已理解并同意进行药物治疗。
患者签名：
时间：
年
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监护人签名：
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医生签名：
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