输卵管结扎术知情同意书.docx

编 号 : 住院号 : 川王乡卫生院输卵管结扎术知情同意书 经过医生的介绍 ,我已经了解了女性绝育是用手术的方法切断 (阻 ),结扎输卵管 ,阻止卵子与精子相遇 ,达到永久性避孕的目的 . 通过咨询 ,我了解到女性绝育术的主要优点是: 避孕率高 ,可达 99%以上 ,手术简便 ,安全可靠 ,对月经和夫妻性生活无影响 . 术中会出现 :出血 ,损伤脏器 ;术后可能出现感染 ;极少数会发生手 术失败 ;偶尔见麻醉意外等情况 . 我也知道医院方将尽量减少以上情况的发生 ,万一发生手术意外 , 本机构的医务人员会按照预定方案给予医疗服务 ,最大限度保证我的 安全 ,事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利 . 根据本人情况 ,我同意进行手术 ! 受术者 (或家属 )签名 : 医生签名 : 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 A 川王乡卫生院输卵管结扎术手术记录 丈夫姓名: 住址: 乡 村 组 姓名: 年龄: 手术日期 : 年 月 日 手术时期 :系月经周期第 天,人流 ,中期引产或分娩 24 小时后 天, 哺乳期闭经 ,剖宫产同时 ,其他 : 术前用药 : 术前体检 : 体温 ℃; 脉搏 次/ 分; 呼吸 次/ 分; 血压 / ㎜ Hg 化验检查 :血常规 :出血时间 分;凝血时间 分;其他 : 麻醉方法 : 局麻用药及剂量 :利多卡因注射液 ( )ml 麻醉效果 : 手术过程 : 切口部位 : 取管法 :指板 ,吊钩 ,卵圆钳 ,其他 : 找管情况 :左侧 :易,难 困难者 ,详述 : 右侧 :易,难 困难者 ,详述 结扎方式 :左:近端包埋法 ,银夹法 ,其他 ; 右:近端包埋法 ,银夹法 ,其他 结扎线 结扎部位: 左 右 手术室检查 :输卵管 :左侧 右侧 卵巢 :左侧 右侧 术时出血量 : 手术时间 : 术中特殊情况及处理 : 手术大夫: 助手: 年 月 日 B