急性腹痛急诊治疗原则.docx

急性腹痛的急诊治疗原则 急性腹痛是常见急症 , 是人体某个部位或脏器发生某种病变的表现 , 其特点为起病急、变化快、程度重 , 临床表现复杂 , 病因繁多 , 常涉及多个专业 , 如果诊断或处理不及时将产生严重后果 , 甚至危及病人生命。所以 , 必须认真对待急性腹痛的动态变化 , 尽快做出正确的判断和妥善的处理 , 避免延误诊断和治疗。 通过仔细询问病史 , 临床症状分析 , 认真全面查体 , 辅以相关化验和专科检查以及相关科间会诊 , 大多数急性腹痛病例能在较短时间内 , 尽快做出初步判断和予以相应的治疗 , 但少数需在严密观察其腹痛的 动态变化下 , 暂予对症治疗 , 并依据其手术适应证及病人具体情况而定 , 是否采用剖腹探查 , 以便同时解决急性腹痛的诊断和手术问题。急诊对急性腹痛的初步治 疗原则 : 一般治疗 对急性腹痛暂时难诊断 , 需继续观察时 , 可首先行全身支持和对症止痛等治疗 。伴有休克者需及时予以纠正 , 并监测病人的血压、脉搏、呼吸、尿量、意识状态等一般情况。 伴感染者积极配合抗感染治疗。 同时密切观察腹痛性质、部位及腹部体征的动态变 化。在暂时禁食水期间 , 予以输液 , 提供能量及维持病人的水、 电解质、酸碱平衡。一般腹痛者进行对症止痛时可选用解痉镇痛类药 , 如: 颠茄、阿托品、安腹痛、654 Ⅱ等 , 对腹部有明显压痛及肌紧张者要慎重。未能确立诊断的急性腹痛禁用吗啡类止痛剂 , 以免掩盖其病情 , 疑有胃肠穿孔或肠坏死者 , 禁止灌肠或应用泻剂。对弥漫性腹膜炎、 肠麻痹或肠梗阻者可行胃肠减压。 伴有大量失血者应及时配血和输血 , 以防止失血性休克。如果经观察和治疗 , 腹痛逐渐缓解 , 且平稳 3 日以上 , 病人一般情况好转或腹膜刺激征已不明显或者炎症已局限 , 或者病人一般状态极差 , 不能耐受手术探查及手术治疗者 , 大多采用非手 术疗法。 2 常见急性腹痛的处理原则 1 外伤性急性腹痛 腹部外伤后 , 若伤及内脏 , 有可能发生腹腔内脏破裂、内出血或空腔脏器穿孔 , 此时应尽早外科手术或探查 。若属开放性腹外伤 , 有内脏自创口膨出 , 不要强行还纳 , 先以无菌敷料覆盖 , 有活动出血时予以止血 , 立即外科手术同时行破伤风抗毒素血清过敏试验 , 阴性者肌注破伤风抗毒素血清。若为腹部闭合性损伤 , 无内出血或腹膜炎之类表现时 , 可暂密切观察 , 采用保守治疗。 2 感染性急性腹痛 积极采用广谱抗生素 , 尤其是针对需氧及厌氧性胃肠道菌选药 , 酌情选用庆大霉素、 丁氨卡那霉素、 氨苄青霉素或头孢类抗生素 , 配合抗厌氧菌的灭滴灵 ( 甲硝唑 ) 250ml 静脉点滴 , 每日 2次。联合用药严格进行抗感染治疗 , 尤其是重症感染性急性腹痛 , 更应选择高效的广谱抗生素积极控制感染 , 防止和纠正感染性休克。 弥漫性腹膜炎者应取半坐位 , 禁食、输液、行胃肠减压 , 并监测体温、脉搏、血压、尿量、血气分析。通过支持治疗保障血容量、营养供 应、纠正电解质及酸碱失衡。 如果难以控制病情 , 需外科手术进行治疗者 , 应掌握好适应证和时机。适应证 : ①空腔脏器穿孔 , 破裂或伴大出血。②器官坏疽。③弥漫性腹膜炎不能局限者。 ④局限性炎症继续扩散 。手术的目的是控制继续发展 , 引流排脓 , 清创止血 , 切除坏死器官及病灶等。为消除腹膜炎的病因而治疗 , 应严格把握适应证 , 避免延误手术 , 以防产生不良后果。 2. 3 出血性急性腹痛 对于腹腔内脏破裂或动脉破裂大出血的病人均应及时外科手术治疗和进行抢救。 对腹痛伴消化道出血的病人 , 若病情允许 , 或出血部位 及病因尚不清楚时 , 可在密切观察下积极止血和纠正失血 , 采用非手术治疗使病情逐渐趋于平稳者 , 待血止后 , 明确了诊断 , 病人全身状况有所改善 , 若有外科手术指征和手术条件时再行择期手术较为理想 ; 但消化道出血量较大 , 出血速度较 快 , 每小时输血 500ml左右仍不能使血压维持在基础生理水平或出血持续 20 余小 时或反复出血 , 血压不易稳定者 , 应考虑外科治疗 , 但急诊手术比择期手术死亡率与并发症为高 , 故原则上应尽量力争择期手术。对于妇产科确诊为宫外孕、卵巢黄体破裂出血等急性腹痛 , 则及时由妇产科进行专科治疗。 2. 4 肠梗阻性急腹痛 在禁食、输液、胃肠减压治疗的基础上，可酌情配合 中药或针灸、解痉等对症治疗 , 力争缓解腹痛 , 对病情较的病例需适当选用对革兰 阴性杆菌有效的抗生素以预防感染之并发症或为术前准备。经非手术治疗无效 , 或经一定时间的治疗与观察仍难以缓解病情者应考虑手术治疗。 对绞窄性肠梗阻 , 一般均应手术治疗 , 已发生肠坏死时手术的死亡率则明显增高 , 因而必须及时