开办药品零售企业（筹建）审批表.doc

PAGE PAGE 5 档案编号：FZ开办药品零售企业（筹建）审批表 档案编号：FZ 拟 办 企 业 基 本 情 况 申请人 联系电话 企业名称 药店类别 城市（非）处方药店或农村（非）处方药店 注册地址 经济性质 个体工商户或有限公司等 仓库地址 ? 营业面积 拟经营药品 类别和范围 处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗） 法定代表人 ? 学历 ? 执业资格或/职称 ? 企业负责人 学历 执业资格或/职称 质量负责人 学历 执业资格或/职称 药学技术人员 学历 执业资格或/职称 学历 执业资格或/职称 张 店 区 食 品 药 品 监 督 管 理 局 意 见 药品监管科 审查意见 负责人： 年 月 日 分管局长 审核意见 审核人： 年 月 日 局长 审批意见 审批人： 年 月 日 注：企业基本情况由申请人使用微机制作并填写，初审人负责审查，并置于筹建材料首页。 XX大药店筹建材料初审转呈单 序号 审查内容 审查结果 页 码 1 开办药品零售企业筹建申请表 符合要求 2 企业名称预先核准通知书 符合要求 3 企业法定代表人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实 符合要求 4 企业负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致，个人简历、聘书是否真实 符合要求 5 质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否相符，个人简历、聘书是否真实 符合要求 6 药学技术人员身份证、学历、执业资格或职称证明原件与复印件是否一致；执业药师是否已注册；个人简历、聘书是否真实 符合要求 7 质量负责人、药学技术人员在职或在岗证明（离职证明、劳动合同原件与复印件是否一致 符合要求 8 企业法定代表人、负责人、质量负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形的说明 符合要求 9 营业场所、仓储设施、设备目录 符合要求 10 拟设营业场所平面布置图及房屋产权或使用权证明原件与复印件是否一致； 符合要求 11 申报材料真实性保证声明 符合要求 12 上述复印件是否注明“与原件相同”并签字或盖章 符合要求 初审情况： 上述材料齐全，情况属实，符合开办城区处方药店标准。 初审人： 年 月 日 区县局意见： 同意上报 （公章） 年 月 日 注：1.此表由区县局使用微机制作并填写相关内容（签字、盖章除外），应对照标准进行审查。符合标准的，在审查结果栏中注明“符合要求”，根据申请人具体情况，可适当增删项目及内容，但要符合许可标准要求。2.此表应置于筹建材料第二页。 编号： 开办药品零售企业 筹 建 申 请 表 企业名称： 联系人： 联系电话： 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、表中的企业基本情况由企业负责填写。 二、本表一式三份，申请开办企业、县级、市级药品监督管理部门各一份。 三、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。 四、本表所附相关材料均用A4纸打印,标明目录及页码并装订成册。 五、“申请人”包括法人和自然人。 企 业 基 本 情 况 企业名称 药店类别 注册地址 邮政编码 仓库地址 经济性质 拟经营药品 类别和范围 处方药、非处方药：中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（除疫苗） 人员情况 姓名 性别 年龄 学历 执业资格∕职称 从药年限 法定代表人 企业负责人 质量负责人 药学技术人员 药学技术人员 远程审方人员 联系人 电 话 邮政编码 营业面积 （m2） 营业场所 设施设备 仓库面积（m2） 总面积 常温库 阴凉库 冷藏库 仓储设施设备 需提交材料： 1.药品零售企业筹建申请报告（书面申请）； 2.开办药品零售企业筹建申请表； 3. 工商行政管理部门出具的拟办企业核准证明文件； 4.拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、药学技术人员的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件及个人简历、聘书； 5．质量负责人、药学技术人员在职或在岗证明（离职证明、劳动合同复印件）； 6.企业法定代表人、企业负责人、质量管理负责人无《药品管理法》第76条、第83条规定情形情况说明； 7.拟设营业场所、仓库地理位置图、平面布置图； 8.营业场所、仓储设施设备目录； 9.申报材料真实性保证声明。 注：此表由申请人使用微机制作、填写，根据本单位情况，可适当增删项目及内容。上述材料复印件（须注明“与原件相同”）、微机打印件应签字或加盖公章。 申报材料