多发性骨髓瘤诊治1.ppt

诊断和鉴别诊断（二） 国际骨髓瘤工作组（ IMWG ） 冒烟型 MM （即无症状性 MM ）诊断标准（ 2014 ） 必须满足以下 2 条 1 、血清单克隆蛋白（ IgG 或 IgA ） ≥ 30g/L 或尿本周蛋白 ≥ 500mg/24h ，和（或）骨髓异常浆细胞数在 10-60% 之间； 2 、无相关器官或者组织损害（无 CRAB/SLiM 表现）。 MM 分期系统 分期 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Durie- Salmon 标准 以下所有： 非Ⅰ期或Ⅲ期 符合以下一项或多项： ? 血红蛋白﹤ 8.5g/dL ? 血红蛋白 >10g/dL ? 血钙值正常或≤ 12mg/dL ? 血钙值 >12mg/dL ? 骨 X 线检查（正常骨结构）或 仅有孤立性骨型浆细胞瘤 ? 晚期溶骨性病变 ? M 成份产率较高 ? M 成份产率较低 IgG 值﹤ 5g/dL IgG 值 >7g/dL IgA 值 >5g/dL IgA 值﹤ 3g/dL 本周氏蛋白 >12g/24h 本周氏蛋白﹤ 4g/24h ISS 标准 血清β 2 微球蛋白﹤ 3.5mg/L 非Ⅰ期或Ⅲ期 血清β 2 微球蛋白≥ 5.5mg/L 血清白蛋白≥ 3.5g/dL 子分类标准 A 肾功能正常 ( 血肌酐水平 <2.0mg/dL) B 肾功能异常 ( 血肌酐水平 ≥ 2.0mg/dL) 诊断和鉴别诊断（三） MM 需与下列疾病进行鉴别： 1 、反应性浆细胞增多症 2 、巨球蛋白血症 3 、重链病 4 、 MGUS( 意义未明的单克隆免疫球蛋白血症 ) 5 、原发性淀粉样变性病 6 、其他恶性肿瘤引起的骨转移瘤 孤立性浆细胞瘤 冒烟型（无症状性） 活动型（症状性） 局部放疗 随访观察 化疗±干细胞移植 治疗原则 治疗 治疗原则 1 、 无症状骨髓瘤或 D-S 分期 I 期患者予观察，每 3 月复查 1 次。 2 、 有症状的 MM 应早治疗。 3 、 年轻骨髓瘤患者（ ≤ 65 岁） 首选自体干细 胞移植者，诱导治疗避免使用烷化剂和亚硝基脲 类药物。 4 、老年骨髓瘤患者（ > 65 岁） 不建议移植。 旧观点： 多发性骨髓瘤发展相 对缓慢； 多发性骨髓瘤的治疗 不必追求完全缓解， 只要获得缓解，达到 平台期 ，就可能继续 延续生命，从而达到 长期生存； 新观点： 在不能治愈的情况下， 使 MM 成为慢性病， 尽量延长生存是治疗 的目标； 每次治疗都努力获得 高质量的完全缓解， 从而延长生存时间， 提高生存质量 症状性多发性骨髓瘤的治疗 研究表明： 1. 取得完全缓解的患者，具有更高的存活率 2. 高质量的缓解延长 TTP （至疾病进展时间） 3. 缓解程度越高， DOR( 缓解持续时间 ) 越长 4. 缓解率越高，生存率越高 获得完全缓解对于达到延长无疾病时间 和延长生存的目标可能是至关重要的 症状性多发性骨髓瘤的治疗（一） ? MM 对很多细胞毒性药物敏感，但疗效均是短暂的，目前尚无 可以完全治愈 MM 的方法。 ? 自体造血干细胞移植（ auto-HSCT ）可提高缓解率，但易复 发。 ? 异基因造血干细胞移植（ allo-HSCT ）必须经大剂量化疗、 放疗、免疫抑制预处理，对移植环境要求严格，致死率高。 ? 由于新药的引入（如蛋白酶体抑制剂 硼替佐米，免疫调节 剂来那度胺、沙利度胺），目前关于 MM 的治疗进展很迅速。 如何选择治疗方案 VAD MP M2 新药联合 移植 传统化 疗方案 新药联合 方案 VD VMP PAD 万珂 沙利度胺， 雷利度胺） 组成的移 植前诱导 有关 MP 方案： ? 万珂出现以前不能进行骨髓移植老年患者的 首选方案 ? 有效率： 50%-60% ，起效慢，约 9-12 个月 达最大疗效 ? 维持治疗不能增加疗效 ? 很难取得完全缓解（ <5% ） 症状性多发性骨髓瘤的治疗（三） 沙利度胺 / 来那度胺 / 泊马度胺 给药方法： 沙利度胺起始剂量 200mg/d, 分 2 次口服，每 2 周增加 200mg ，直至最大剂量 800mg/d ，仅少数患者可 以耐受，大部分患者以 400-600mg/d 维持治疗。 作用机制： 免疫调节剂，可多靶位攻击浆细胞微环境， 使细胞凋亡、抑制血管生成和细胞因子环路。 不良反应： 深静脉血栓、周围神经炎、嗜睡、胃肠道 功能紊乱、皮肤瘙痒。 来那度胺作为移植后维持治疗或在含有马法兰方案中使用 时具有较高的继发性恶性肿瘤发生率，与地塞米松联用继 发性肿瘤发生率低。 沙利度胺与马法兰和地塞米松具有 协同用 副作用：便秘、嗜睡、震颤、浮肿， 神经病变和深静脉血栓形成 联合地塞米松作为初治方案之一 治疗难治复发患者的完全缓解率 5%-10% 毒副反应类似沙利度胺，通过肾 脏代谢，肾功能不全患者慎用 沙利度胺（反