危重病人的观察和护理2014626.ppt

常见 BP 异常原因 血压升高原因： ? 高血压病人基础血压偏高 ? 血管活性药物使用不当 ? 末梢血管收缩，如体温过低等 ? 病人情绪激动、烦躁不安、疼痛等。 ? 某些术后，神经反射性高血压，如动脉导 管术后高血压 常见 BP 异常原因 血压降低原因： ? 病人基础血压值偏低 ? 血管活性药物使用不当 ? 末梢血管收舒张，如体温过高等 ? 各种类型的休克 ? 某些术后出现的问题，如血容量不足， 活动性出血，心脏压塞等 ? 心功能不全，心律紊乱等 周围循环监测 ? 主要反映人体周围组织灌流状态，目的是 维护周围循环的功能正常。 ? 包括：毛细血管的充盈时间，皮肤及肛门 的温度差，尿量等。 ? 毛细血管充盈实验：压迫甲床后立即放松，记录颜色由 白转红的时间，正常为 2-3 秒。 ? 对每小时尿量的监测已经成为危重病人常规的监测手段 之一。应不少于 1ml/min, 少尿或无尿常是组织灌注不良 的表现。 中心静脉压 CVP ? CVP 是指腔静脉与右心房交界处的压力 , 反映右心前负荷 . 正常值是 5-12cmH2O ? 主要用于出血、创伤、手术、败血症等 其他怀疑有血容量不足或过多的情况指 导治疗。 中心静脉压监测 ? 置管成功后，通过压力连接管和三通开 关，使导管尾端与输液装置和压力换能 器、监护仪相连，注意压力换能器应与 右心房同一水平，每次测压前应调定零 点。 ? 也可用带有刻度的玻璃管通过三通开关 与导管相连，组成简易装置进行测量。 CVP 与 BP 结合对血容量的判断 CVP BP 临床意义 低 低 有效血容量不足，需快速补液 低 正常 有效血容量开始得到补充；血容量尚未补偿，但由于机体的 代偿作用，儿茶酚胺的作用血压可能正常 正常 正常 有效血容量已经得到补充，休克已纠正 正常 低 有效血容量可能已补足，但可能有轻度心收缩无力；有效循 环血量可能仍不足，此时可缓慢输液，使 CVP 升至 12cmH2O 也 是安全的；血容量已补足，但由于肺容量血管收缩， 此时 CVP 即使在 5cmH2O 也可能会发生肺水肿 高 正常 输液过多，循环负荷过重，应停止输液或使用利尿剂；肺容 量血管收缩，肺循环阻力增大，可适当应用血管扩张剂 意 识 ? 清醒 ? 嗜睡 ? 浅昏迷 ? 深昏迷 嗜睡 ? 最轻度的意识障碍。 是一种病理性倦睡。 患者处于持续的睡眠 状态，但可被轻度刺 激或言语唤醒，醒后 能正确回答问题，但 反应迟钝，停止刺激 后会很快入睡。 浅昏迷 ? 意识大部分丧失，无自主活动，对 声、光刺激无反应，对疼痛刺激可 有痛苦的表情或肢体退缩等防御反 应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼 球运动可存在。呼吸、心跳、血压 无明显变化，可有大小便潴留或失 禁。 危重患者的观察和护理 105 医院 神经外科 李俊 危重患者的定义 ? 病情严重，随时可能发生生命危险的患 者。 ? 呼吸困难 ? 大出血 ? 昏迷 ? 心跳骤停 ? 大手术后 病情观察 ? 观察是指仔细的查看客观事物和现象。 ? 病情观察是临床护理工作中的一项重要内 容，也是护理危重患者的先决条件，患者 生命体征的改变、意识和瞳孔的改变、精 神状态的紊乱、排泄物的异常等都能提示 危重患者的情况。 ? 病情观察是通过视、听、触、嗅觉等感觉 器官及辅助工具来获得患者资料的过程。 病情观察 ? 病情观察是护理人员应掌握的一种技 巧，是一切科学工作的基础，它要求 护理人员具有高度的责任感、扎实的 科学知识、敏锐的观察能力，为危重 患者的抢救赢得时间。 ? 注意不同的疾病观察侧重点也不同。 病情观察的内容 ? 一般情况的观察： ? 生命体征 ： T 、 P 、 R 、 Bp ? 意识 ? 瞳孔 ? 心理状态 ? 自理能力 ? 其他发育 ? 饮食与营养 ? 表情与面容 ? 体位与姿势 ? 睡眠 ? 皮肤与黏膜 ? 呕吐物 ? 排泄物 表情与面容 急性感染性疾病或发热疾病的早期，病人的一般状况 较好时可表现为：面色潮红，鼻翼煽动，呼吸粗大， 口唇干燥，皮肤发热，表情痛苦等。见于大叶性肺炎、 疟疾等。（急性面容） 面肌消瘦，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神， 眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于大出血、严重休克、脱水、 急性腹膜炎等患者。（慢性面容） 体位 ? 自主体位 ? 被动体位 ? 强迫体位 皮肤与黏膜 某些疾病的病情变化可通过皮肤粘膜反映出来在观察时应注意皮 肤黏膜的 颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿 等情况。 ? 皮肤苍白 ----- 贫血、休克 ? 皮肤发红 ----- 发热 ? 巩膜皮肤黄染 ----- 肝胆疾病、溶血性疾病 ? 紫绀 ----- 缺氧 ? 色素沉着 ----- 肝病、肾上腺皮质功能减退 ? 皮肤湿冷 ----- 较严重的休克 ? 弹性下降 ----- 脱水、长期消耗性疾