人民医院城镇职工基本医疗保险管理制度.docVIP

PAGE PAGE 1 ⅩⅩ市人民医院城镇职工基本医疗保险管理制度 二〇〇九年十月 为了进一步规范我院的医保管理，保证我院的城镇职工基本医疗保险工作顺利开展，确实能为医疗保险的参保职工提供优质、高效、快捷的医疗服务，不断提高我院的整体服务水平，强化内部管理，按照ⅩⅩ市城镇职工医疗基本保险中心的有关文件精神要求，结合我院实际，特重新修订我院的医疗保险工作管理制度，希望各有关科室认真执行。 医 务 科 　 【医院城镇职工基本医疗保险管理基本制度】 （一）院内要求 1．成立由医务科牵头负责管理，配备相应的医务人员、财务人员、计算机专业人员组成的城镇职工基本医疗保险办办公室。 2．设置医疗保险挂号、交费、取药住院等专用窗口，为参保人员提供方便的就医条件。 3．全院实行微机化管理并与医保中心管理软件相匹配。 4．继续实行《住院患者费用清单》制，进一步加强医患双方的信任和监督。 5．价格收费上，严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的收费标准。 6．对参保人员的医疗费用单独建帐，专人管理并按要求对医疗费用发生的情况和有关住处及时准确上报市医保经办机构。 （二）门诊要求 1．参保人员就医须持ⅩⅩ市市城镇职工基本医疗保险卡IC卡到专设窗口挂号就医。 2．接诊医师须按照首诊负责制的原则，将参保患者就诊情况清晰、准确、完整地记载于门诊病历内（包括用药剂量、检查项目及健康教育等）。要做到因病施治，合理检查，合理用药，严禁大处方、人情况方。用药检查及治疗要严格执行《山西省城镇职工基本医疗保险诊疗项目，医疗服务设施范围标准》，未经参保人员同意，不得随意使用甲、乙类药品目录外的药品。医技科室的检查报告要有复式记录和医保标志。 3．接诊医师诊治时，要查验医保IC卡，不见病人不准诊治开药。 （三）住院要求 1．参保患者病情确需住院时，由接诊医师查验医疗保险卡和身份证，开住院证，科主任同意签字，经医保办批准登记后，到住院专设窗口按规定要求垫付医疗费用后办理住院手续。 2．入院后，住院医师有责任查验“两证”。填写住院病历、病历首页等医疗文件，应规范清晰，真实准确。医嘱应根据病情及时准确符合医疗常规，同时要对患者进行健康教育，使参保患者得到及时规范的治疗。 3．参保患者在院住院期间，主管医师一律严格执行国家和省有关基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法。 4．参保患者住院期间，如因一些项目医院不能检查时，由接诊医师开具相应检查申请单，到医保办审批、登记，经市医保经办机构批准，方进行院外检查，否则费用自负。院外检查报销在市医保中心。 5．参保患者在急救、抢救期间需使用血液制品，蛋白质制品的，由主治工医师诊断证明，科主任同意签字，经医保办审批后方可使用。 6．参保患者在住院期间需做以下检查治疗的，由主管医师填写申请单，科主任签署意见经医保办审核登记后，方可进行。抢救病人除外，但必须在10天内补办手续，否则全部费用自理。 A、血液透析，腹膜透析； B、心脏辨膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植； C、心脏激光打孔，抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目； D、安装心脏起博器，置换人工关节、人工晶体、血管支架等； E、体外震波碎石，高压氧治疗； F、医疗直线加速器，立体定向放射装置（Y—刀，X—刀）； 参保患者病愈出院一般不予带药。病情确需者，急性病不超过三日量，慢性病不超过5日量。 （四）转诊、转院要求 1．因医疗条件所限参保患者需转诊、转院时，采取医疗保险定点医疗机构逐级转达诊转院制度。 2．转诊转院时，由科主任提出转诊意见，经管院长签字，医务科盖章登记后方可进行。 3．转诊转院手续只限本次就医，半月内有效。转诊时间限定一个月之内。逾期需继续治疗者，必须重新办理有关手续。 【医保管理工作制度】 一、就医管理 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。 2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。 3、严格执行山西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。 5、严格掌握各种