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第六章 医院管理
一、依法执业
评审标准
备查材料
6.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院
6.1.1.1 （院办董文洲）
院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡在医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级以上卫生行政部门批准的文件。
1.医疗机构执业证书及副本
2.校验记录
3.医疗机构变更注册申请表
4.医院科室设置批文
5.关于同意成立“中心”或“研究所”的批文
6.各种服务收费项目
6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动
6.1.2.1 （医务科李新伏）
在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范
1.医疗技术准入和分类管理制度
2.各类医疗技术目录
6.1.2.2 （院办董文洲）
医院开展法律法规教育，有教育评价
1.法律法规教育培训计划及实施方案
2.培训记录、影像资料、签到表
6.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。
6.1.3.1 （院办董文洲）
由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务（★）
1.卫生技术人员名单包括职称、执业范围及所在科室
2.全员卫生技术人员资格证书、执业证书及职称证书
3.具有执业资格的研究生、进修人员名单包括职称、执业范围及所在科室
4.实习研究生、进修人员资格证、执业证及职称证
6.1.4 按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告
6.1.4.1
按照卫生行政部门规定按时完成医疗机构校验，发布的医疗信息真实可靠
1.定期校验记录 （院办董文洲）
2.信息发布及审核制度 （院办董文洲）
3.网站信息发布登记表 （院办董文洲）
4.信息发布审核登记表及内容 （院办董文洲）
5.医疗广告批准文件 （医务科李新伏）
6.职能部门对医疗信息、医疗广告监督管理记录 （医务科李新伏）
6.1.5 有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度
6.1.5.1
制定完整的医院管理规章制度、岗位职责和诊疗规范。定期对职工进行培训与教育，提高职工认真履行本岗位职责及执行相关规章制度自觉性
1.医院管理规章制度、岗位职责、诊疗规范及修订记录 （院办董文洲）
2.全员培训教育记录 （院办董文洲）
3.职能部门及科室对规章制度等落实情况监管、反馈及改进记录 （医务科李新伏、质控科宋明增、院感科方永利、护理部李改荣、预防科、总务科常海平）
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准
备查材料
6.2.1
建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。
6.2.1.1 （院办董文洲）
公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。
1、院领导和职能部门工作职责。
2、院班子成员工作分工。
3、研究、讨论、决策医院管理事项的会议记录。
4、行政查房记录。
5、院领导定期向职代会或全体员工述职，记录。
6.2.1.2 （院办董文洲）
公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定批报与公示，由职工监督。（★）
1、集体讨论决定“三重一大”事项记录。
2、重大事项实施前获职代会通过记录。
3、“三重一大”事项按权限报批，按信息公开规定予以公示记录。
6.2.2 医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。
6.2.2.1 （院办董文洲）
医院有明确的组织架构图，能清楚反映医院组织架构。
1、医院组织架构图
6.2.2.2 （院办董文洲）
依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门依据此制定内部工作制度与流程。
1、医院及部门各项工作制度和流程。
6.2.2.3
加强管理部门的效能建设，实行目标管理责任制。
1、科室目标管理责任制及考核办法。 （袁洁平）
2、目标责任制落实情况的定期督导检查记录。 （袁洁平）
6.2.3 各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能。
6.2.3.1 （院办董文洲）
部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。
1、联席会议制度。
2、定期召开会议记录。
6.2.4 管理人员了解
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