麻黄升麻汤随笔上课讲义.docx

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麻黄升麻汤随笔 一、 原文助读 伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部 脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治, 麻黄升麻汤主之。(357 ) 【释】伤寒六、七天,表证尚未解除,误用泻下重剂 而成坏病:因虚其里,故腹泻不止;因邪热不得外解 而上攻,因致咽喉不爽利,吐脓血;邪热内陷、郁而 不能达表,故寸脉沉而迟、摸不到尺部的脉搏;手足 发凉也系热厥而非寒厥。证属内热郁厥,寒热错杂, 虚实互见。若单治其寒则助其热,单治其热又增其寒, 欲补其虚必实其实,欲泻其实则虚其虚,故说乂隹治”, 只能随证用药,宜用本方治疗。 【按】此条恐非仲景原样条文。仲景为文,即言难治, 或不出治法方药,或言 与之”某剂,而未见先言难治, 又以 生之"示以肯定治法。不过,据医家适证用方治 验可知,本条所述麻黄升麻汤证可信。 二、 辨证要点 上热下寒证见咽喉不利、唾脓血,手足厥逆,腹泻不 止,或发热恶寒、无汗,寸脉沉迟、下部脉不至者。 李翰卿先生说: 必须根据患者的体质、年龄、得病 久暂、治疗经过,以及饮食之喜冷、喜热,脉搏之有 力、无力,全面细心分析,肯定属于上热下寒、热多 寒少之证方可试用”。本方不单治上述证候,因其内 含麻黄汤、当归四逆汤、白虎汤、甘姜苓术汤诸方义 及合并证,证情尚可扩展,宜参照各方证而活用之, 方为妥当。 (二)组成服法 麻黄1.5?3克,升麻1.5?3克,当归3?4.5克, 黄苓3?4.5克,玉竹3?4.5克,知母3?4.5克, 生石膏3?4.5克,炙甘草3?4.5克,桂枝3?4.5 克,芍药3?4.5克,干姜3?4.5克,白术3?4.5 克,茯苓3?4.5克,天门冬3?4.5克。以水三茶杯, 煎半茶杯,去滓温服,汗出即愈。 以上剂量及煎服法为李翰卿先生推荐。此推荐剂量与 〈〈伤寒论》所载剂量有所不同,主要是适当缩小了麻 黄、升麻与其余药物的悬殊配比,提高了后者在方中 份量。 三、用药大意 麻黄、升麻、桂枝疏散内郁之热,也能发汗解表;干 姜、白术、茯苓、甘草温中利水以止泻;黄苓、知母、 石膏清上焦郁热;白芍、当归、玉竹、天冬益血滋津。 本方以发越内陷郁热为主,药后可使汗出邪而病解。 故此为表里不和,上热下寒的治剂。方中升麻主解白 毒,辟温疾、瘴邪,为治咽喉肿痛的要药。 四、医案选例 案一,谢某,男,38岁。初诊于1989年5月6日。 素患肺结核,常服抗结核药,病情控制平稳。上周感 目,咽喉红肿疼痛,咽部溃疡而有脓点,服抗生素后, 咽痛好转,但增泻痢频作,日三四行,肠鸣腹痛,而 手足厥冷,胸闷咳嗽,痰黄量多,舌淡边红苔薄腻, 脉寸浮滑,尺迟无力。辨为阳气内郁,肺热脾寒,虚 实互呈。选用麻黄升麻汤。 麻黄8克,升麻4克,日芍、天冬、黄苓、知母、生 石膏、玉竹、当归各2克,干姜、桂枝、日术、茯苓 各4克,炙甘草2克。 上方服用3剂,咽痛止,咳嗽轻,胸满除,腹泻减少, 腹痛止,效不更方,继服上方14剂病愈。(张长恩《伤 寒论临证指南》,中国中医药出版社,2011.9 ) 案二,高某,男,38岁,农民。患者素有脾虚便澹 (慢性肠炎),去年曾因潮热盗汗,经拍诊断为肺结 核。今感冒10日,初发热恶寒,头痛无汗,后渐有 胸闷、咳嗽、痰多色黄。现发热恶寒,头痛无汗,胸 闷喘咳,痰稠黄,带血丝,口渴不欲多饮,咽痛烦躁, 肠鸣腹痛,大便澹薄,舌苔薄白,舌尖稍红,脉寸浮 小滑,关尺迟弱。证属表里同病,宜表里同治,用麻 黄升麻汤,外可解太阴寒邪,内可清阳明之热,下可 温太阴之寒,又配有养肺阴之品,实为恰当。 麻黄、桂枝、白术、茯苓各8克,知母、黄苓、干姜、 天冬、玉竹、白芍、炙甘草各 6克,升麻、当归各3 克,生石膏20克。 水煎服,1剂后全身黎黎汗出,2剂后表邪尽解,3 剂后诸证悉平,再以金水六君与汤善后。 (张玉明医 案) 案三,陆中行室(妻),年20余。腊月中旬患咳嗽, 过半月,病势少减。后又重,日复咳倍前,自汗体倦, 咽喉干痛,至除夕,忽微恶寒发热,明日转为腹自利, 手足厥冷,咽痛异常。又三日则咳唾脓血。张(张路 玉)诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,扣似动而软, 尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴 例中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故 咳至半月渐减,乃免力支持岁事,过于劳役,伤其脾 肺之气,故咳复甚前,至夜忽憎寒发热,来日遂自利 厥逆者,当是病中体疏、复感寒邪之故。热邪既伤于 内,寒邪复加于外,寒闭热邪,不得外散,势必内奔 而为自利、唾脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利 不同,而寒热错杂则一也。遂与麻黄升麻汤,服一剂, 肢体微汗,手足温暖,自利即止。明日诊之,脉亦向 和,嗣后与异功、生脉合服数剂而安。(〈清〉俞震?〈〈古 今医案按》,上海科技出版社,1959年版)案四,李 某,曾二次患喉痰,一次患澹泄,治之愈。今复

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