2.56 心衰合并瓣膜病变的治疗.pdf

心衰合并心脏瓣膜病变的治疗 1、总的原则 （1）心衰合并心脏瓣膜病变患者的手术适应症 由于心脏瓣膜本身有器质性损害，任何内科治疗或药物均不能使其消除或 缓解。因此，所有有症状的心脏瓣膜病伴慢性心衰(NYHAⅡ级及以上)、心脏瓣 膜病伴急性心衰以及重度主动脉瓣病变伴晕厥或心绞痛的患者，均需手术置换 或修补瓣膜，有充分证据表明，手术治疗有效和有益，可提高患者长期生存 率。应用神经内分泌抑制剂，如ACEI、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢 性心衰的临床试验，均未入选心脏瓣膜病伴心衰的患者，无证据表明药物治疗 可提高此类患者的生存率，更不能替代手术治疗。 由“心脏团队”进行术前风险评估 （表1），做出外科手术、经导管主动脉 瓣植入或经导管二尖瓣介入的决策。心脏团队的组成人员包括心脏病专家、心 脏外科医师、结构性瓣膜介入医师、影像专家、麻醉医师、老年或重症监护专 家。 表1 2014 年AHA/ACC 心脏瓣膜术前风险评估 （2）瓣膜疾病的分期 （表2） 表2 2014 年ACC/AHA 指南对瓣膜病的分期 2、主动脉瓣狭窄的手术指征 （1）AVR 的指征 病史或运动试验证实的症状性重度主动脉瓣狭窄患者（D1 期），建议行主动脉 瓣置换，理论上LVEF 没有下限。（I B） 无症状重度AS 合并LVEF<50% （C2 期），建议AVR。（I B） 重度AS （C 或D 期），行其他心脏外科手术时，建议AVR。（I B） 无症状极重度AS （C1 期，主动脉瓣跨瓣压差≥5.0m/s），手术风险低危，可考 虑AVR。（IIa B） 无症状重度AS （C1 期）合并运动耐量减低或运动试验中血压降低，可考虑 AVR。（IIa B） 症状性重度AS 合并低流量/低跨瓣压差，且LVEF 减低（D2）的患者，低剂量多 巴酚丁胺负荷试验中任何剂量下主动脉瓣最大流速≥4.0m/s，或平均跨瓣压差 ≥40mmHg，且瓣口面积≤1.0cm2，可考虑AVR。 （IIa B） 症状性重度AS 合并低流量/低跨瓣压差，且血压正常、LVEF≥50% （D3）的患 者，如果临床、血流动力学、解剖学数据证实，瓣膜梗阻是最可能的引起症状 的原因，可考虑AVR。（IIa C） 中度AS，主动脉瓣最大流速3.0-3.9m/s （B 期），需接受其他心脏外科手术， 可考虑AVR。（IIa C） 无症状重度AS （C1 期），病变进展迅速，且外科手术风险低，可考虑AVR。 （IIb C） 对于症状性重度AS，主动脉球囊扩张术可作为AVR 术前的桥接。（IIb C） 当合并症导致AVR 的获益受限时，不建议TAVR。（III B） 图1 关于AS 手术时机的流程图 （2）关于TAVR 和SAVR 的选择 症状性重度AS （D 期）或无症状重度AS （C 期），有AVR 指征，且外科手术风 险为低至中危时，建议SAVR。（I B-NR） 对于症状性重度AS （D 期）且外科风险为高危的患者，建议TAVR。（I A） 对于严重主动脉瓣狭窄，经心脏团队评估不适合手术、且预期经主动脉瓣膜植 入术（TAVI）后生存>1 年的患者，推荐行TAVI （I A）。 对于严重主动脉瓣狭窄、可能还适合手术、但经心脏团队根据个体风险程度和 解剖适宜性评估，认为TAVI 有利的患者，也应当考虑TAVI （IIa A）。 对于症状性重度AS （D 期），外科手术风险为中危，当病人存在个体特异性的 操作相关风险、费用和意愿，可考虑TAVR。（IIa B-R） 关于TAVR 和SAVR 的选择，取决于多因素，包括外科手术风险，病人虚弱程 度，合并症，病人的意愿和费用等。根据外科手术的风险的选择流程见图2。 图2 TAVR 或SAVR 的选择流程图 3、主动脉瓣反流的手术指征 （1）急性主动脉瓣反流 多种原因导致的急性AR 可导致严重的肺水肿，需要立即诊断和干预。 及时行TTE 检查，确定AR 的存在、病因、严重度，肺动脉压力、判断是否存在 主动脉和左室舒张期压力的迅速平衡。提示左室舒张末压增高的表现：DT 时间 缩短、二尖瓣舒张期关闭提前，主动脉瓣反流频谱上压力半降时间缩短<300ms 提示主动脉和左室舒张期压力迅速平衡，主动脉弓血流测得收缩期前向而舒张 期逆向血流可以半定量反流分数。 主动脉夹层分离是导致急性AR 的病因之一