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安徽护理文书书写规范释义最新版.ppt 40页

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新规范书写指导原则 ? 摒弃“无用功” ? 表格式护理文书 ? 医护记录互补、统一 ? 留有一定余地 ? 专科护理记录单 护士全面减负 把 时 间 还 给 护 士 把 护 士 还 给 病 人 一、新护理文书书写规范背景 二、护理文书的重要性及法律意义 三、护理文书的概念 四、护理文书书写的基本原则 五、护理文书书写的基本要求 六、体温单填画要求 七、医嘱单记录要求 八、病危(病重)患者护理记录要求 九、手术清点记录要求 十一、护理文书书写中存在的问题 十二、规范护理文书的对策 内 容 结 构 十、住院患者护理记录 新护理文书书写规范 背景 卫医政发[ 2010] 7 号文件《关于加 强临床护理工作的通知》 (四)简化护理文书书写,促进护士贴 近患者。护士需要填写或书写的护理文 书包括:体温单、医嘱单、病程记录中 的手术清点记录和病危、病重患者护理 记录。 新护理文书书写规范背景 卫医政发[ 2010] 7 号文件《关于加强临床护理工作的通知》 “ 14.” 取消不必要的护理文书 , 简化护理 文书 , 鼓励医院结合实际 , 采用表格化护理 文书 , 临床护士每天书写护理文书时间原 则上不超过半小时。 新护理文书书写规范背景 卫医政发[ 2010] 7 号文件《关于加强临床护理工作的通知》 3 、卫医政发[ 2010] 39 号卫生部办公厅 关于确定“优质护理服务示范工程”重 点联系医院及有关工作的通知:合理简 化护理文书书写,推行表格化护理记录。 4 、卫医政发[ 2010] 11 号文件 卫生部关 于《病例书写基本规范》的通知。 护理文书的重要性及法律意义 1 、反映患者病情发展和动态变化,是医生观察诊 疗效果调整治疗方案的重要依据; 2 、反映患者住院期间的医疗护理过程,在医疗护 理团队内部各成员之间传达、传递病人的重要信息, 是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方 案的重要依据; 3 、反映护士的依法执业行为,护士及相关人员在 某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行 某种病人安全管理的护理行为; 4 、评价临床医疗护理质量的依据,评价病房护理 管理质量依据,评价护士专业能力的依据; 护理文书的重要性及法律意义 5 、护理文书是临床护理、数学、科研的第一首资料; 6 、提供医疗护理行为的法律凭证。 2002 年国务院颁布 的《医疗事故处理条例》及卫生部和国家中医医药管 理局联合印发的《医疗机构病历管理规定》中,进一 步明确了临床护理文书的法律地位:体温单、医嘱单、 护理记录单等护理有关记录属于医疗机构应患者要求 可以复印或者复制的病历资料(注:护理查房、教学 查房、疑难病例讨论、个案护理分析等护理记录属于 主观性护理文件除外)。 护理文书的概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中 形成的文字、符号、图表等资料的总称。 病历归档中的护理文书包括:体温单、医 嘱执行记录、手术护理记录单、住院患者 护理记录单、危重患者护理记录单、 ICU 及 各类专科护理记录单等。属于可以复制或 复印的病历资料,杜绝任何人涂改、伪造 、隐瞒、销毁护理文书的资料。 护理文书书写的基本原则 1 、符合卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写 基本规范(试行)》及《医疗机构病历管理规定》的 要求; 2 、符合《安徽省分级护理质量标准与实施要求》的规 定:护理人员对住院患者实行分级护理,按护理级别 执行各项护理措施; 3 、有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷; 4 、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程; 5 、体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自 身的特点、专业内涵和发展水平; 6 、护理文书书写的时间:护理文书书写应当体现“实 时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写; 护理文书书写的基本原则 7 、护理文书书写的场所和方式:各类护理文书书写 场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房 或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记 录,随时做(观察、评估)随时记; 8 、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层 级管理、连续性排班和责任制护理工作模式; 9 、明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责; 10 、健全临床护理文书书写和管理制度; 11 、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发 挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续 改进; 安徽省护理文书书写要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及 时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水,记录者 须签全名。实习、进修与未取得执业许可证 的护士书写的护理文件,应当经过本医疗机 构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及 签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整,字迹清晰, 表述准确,标点符号应用正确。 安徽省护理文书

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